Salud Pública de México

Sfilis materna y congnita en cuatro provincias de Bolivia

Sfilis materna y congnita en cuatro provincias de Bolivia


Autores

Rita Revollo, MC,(1) Freddy Tinajeros, M en C,(1) Carolina Hilari, MC,(2) Sandra G Garca, D en C,(1) Lourdes Zegarra QFB,(4) Claudia Daz-Olavarrieta, D en C,(3,5) Carlos J Conde-Gonzlez, D en C(5)


(1) Proyecto Sfilis Materna-Population Council, Bolivia.
(2) Save the Children, EUA.
(3) Population Council, Mxico.
(4) Instituto Nacional de Laboratorios de Salud, Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia.
(5) Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico.

Resumen

Objetivo. Calcular las frecuencias de sfilis materna y congnita, transmisin del agente etiolgico de la madre al recin nacido, y variables asociadas con la enfermedad, en seis hospitales pblicos en Bolivia. Material y mtodos. Se realiz un estudio transversal de mayo a septiembre de 2004. Se administr la prueba rpida para sfilis Determine-TP y RPR cuantitativo a mujeres postparto sin RPR previo. Se incluyeron antecedentes demogrficos y de atencin prenatal de embarazos previos. A los recin nacidos de madres con sfilis se les practic Western Blot IgM p47 y ELISA IgM. Las pruebas serolgicas se procesaron en el Laboratorio Nacional de Referencia (INLASA). Se realiz un anlisis estadstico bivariado y multivariado para establecer asociaciones con el diagnstico positivo a T. pallidum. Resultados. La prevalencia de sfilis entre 1 594 mujeres postparto fue de 7.2%, con una proporcin de transmisin de infeccin de madres a recin nacidos de 15.7 por ciento. La prevalencia de sfilis congnita por serologa fue de 1.1%; 94% de estos neonatos no presentaron sintomatologa. A pesar de una cobertura de control prenatal de 70.5% en Bolivia, an existen mujeres que acuden directamente al parto institucional sin contar con tamizaje previo para sfilis con pruebas de rutina. El bajo nivel de instruccin formal (≤ 8 aos) en ambos padres y no asistir a control prenatal se asociaron con sfilis congnita. Conclusiones. Es importante fortalecer las estrategias de diagnstico temprano de sfilis durante el embarazo, utilizando pruebas rpidas para contribuir a la prevencin de la sfilis congnita y materna.

Palabras clave: sfilis; Bolivia; diagnstico rpido

Abstract

Objective. Assess frequencies of maternal and congenital syphilis, mother-child transmission and variables associated with syphilis in six urban hospitals in Bolivia. Material and Methods. A cross-sectional study was performed between May and September 2004. We administered the Abbot Determine- TP rapid test and quantitative RPR to postpartum women without prior RPR. Sociodemographic variables and prior prenatal care visits were studied. Newborns of syphilis positive mothers were studied with Western Blot IgM p47 and ELISA IgM. Serum samples were analyzed at the Central Reference Laboratory (INLASA). Statistical analysis included bivariate and multivariate analyses to establish association with positive diagnosis of T. pallidum. Results. Syphilis prevalence among 1 594 postpartum women was 7.2%. Mother to child transmission was 15.7%. Congenital syphilis prevalence by serology was 1.1% and 94% of these newborns displayed no symptoms. Despite 70.5% prenatal care coverage in Bolivia some women still go directly to a facility to give birth without prior routine tests for syphilis. Low education levels in both parents (< 8 years) and failure to attend prenatal care were strong predictors of congenital syphilis. Conclusions. Rapid syphilis tests constitute an important tool to strengthen early diagnosis of syphilis during pregnancy. Preventing congenital and maternal syphilis in Bolivia remains a public health priority.

Key words: syphilis, Bolivia, rapid diagnosis

Solicitud de sobretiros: Dra. Claudia Daz Olavarrieta, Instituto Nacional de Salud Pblica, 7a Cerrada Fray Pedro de Gante # 50, Col. Seccion XVI, 14000 Tlalpan, Mxico DF. Correo electrnico: colavarrieta@insp.mx

Introduccin

La sfilis es una infeccin de transmisin sexual generalmente asintomtica en mujeres. Si afecta a la mujer embarazada y no es diagnosticada y tratada tempranamente, existe el riesgo de transmitir la infeccin al feto.1 Se estima que ms de 2 millones de mujeres embarazadas estn infectadas con el Treponema pallidum; 50% de esos embarazos terminarn en muerte fetal o perinatal, bajo peso al nacer, enfermedad neonatal o infeccin latente que puede conllevar secuelas tardas. De los recin nacidos con sfilis congnita, 50% no presentan signos clnicos al nacer, lo que podra retrasar la intervencin de los proveedores de salud.2,3 Las complicaciones ocasionadas por esta infeccin son prevenibles con una tecnologa accesible de diagnstico temprano e intervenciones conocidas y de bajo costo, dirigidas a fortalecer la salud de la madre y del recin nacido.2,3 Una variedad de pases cuentan con polticas de salud que incluyen la realizacin de pruebas de laboratorio a mujeres embarazadas; sin embargo, generalmente stas no se practican en todas las usuarias porque los servicios de control prenatal con el respectivo tamizaje para sfilis carecen de la cobertura esperada.

La prevencin de sfilis congnita a travs de una deteccin temprana en el perodo prenatal es altamente costo-efectiva.4 En Amrica Latina y el Caribe se estima que en 2003 se notificaron 110 000 recin nacidos con sfilis congnita, hijos de 330 000 mujeres que no recibieron tratamiento en el control prenatal, inclusive contando con pruebas positivas para sfilis.5 De acuerdo con datos del Sistema Nacional de Informacin de Salud de Bolivia (SNIS 2003), 28% de las mujeres con partos atendidos por personal de salud no realizaron controles prenatales previos y, por lo tanto, no recibieron una prueba de tamizaje para sfilis. La cobertura del parto atendido por personal de salud fue de 58% en 2003; 42% de las mujeres con partos domiciliarios atendidos por partera o familiares probablemente tampoco recibi tamizaje para sfilis. Estudios realizados por Mother Care en Bolivia indican una prevalencia de sfilis de 4.3% en mujeres durante parto institucional y 15% de los recin nacidos de madres con pruebas positivas para sfilis, presentaban sfilis congnita. Asimismo, 26% de las mujeres con sfilis contaban con antecedente de mortinatos.6

Ante este panorama y considerando una poblacin que no accede a tamizaje prenatal de sfilis, se decidi realizar el presente estudio para introducir una prueba treponmica rpida de diagnstico de sfilis previamente evaluada en la regin.7-9 Los objetivos fueron determinar las seroprevalencias de sfilis materna y neonatal en madres que asisten directamente al parto sin pruebas previas para sfilis y en sus recin nacidos vivos, porcentaje de transmisin de la infeccin por sfilis de madre a hijo y las caractersticas de la muestra asociadas a la enfermedad comparando edad y escolaridad de ambos padres, estado civil y asistencia a control prenatal.

Material y Mtodos

El estudio se realiz en seis maternidades urbanas, de tres provincias de Bolivia: La Paz (LP-EA), Chuquisaca (Sucre) y Cochabamba (CBB), entre mayo y septiembre de 2004. Los criterios de inclusin fueron: maternidades pblicas ubicadas en la ciudad capital, nmero ms elevado de nacimientos en establecimientos pblicos de esa provincia, una prevalencia de sfilis materna notificada mayor a 3.5%, infraestructura para realizar pruebas estndar de RPR o VDRL y ms de 2 000 visitas prenatales anualmente. El nmero de partos, camas por hospital y pruebas de laboratorio para sfilis en hospitales se obtuvo del SNIS. El Comit de Etica de Save The Children en Washington, y el Comit de Etica local de las instituciones participantes aprobaron el protocolo.

Las participantes eran: mujeres de 18+ aos en salas de postparto, con recin nacidos vivos, sin antecedentes de haberse realizado o colectado el resultado de una toma de muestra de sangre durante su embarazo. Todas aceptaron y firmaron un consentimiento informado (CI) escrito y a cada participante se le entreg una copia firmada del mismo. El CI inclua informacin sobre la prueba rpida para sfilis, autorizacin de toma de muestra de sangre para realizar RPR y, en caso de ser portadora de sfilis, la toma de muestra de sangre del recin nacido para realizar pruebas de laboratorio para sfilis.

En cada hospital se identific el momento ms adecuado para visitar las salas de postparto, cuando no estaban presentes ni los familiares ni el personal de salud que realizaba atencin de rutina. El horario preferente fue durante la maana, cuidando de la confidencialidad, ya que al ser salas comunes las camas se encuentran cercanas entre s. Se realiz un registro cuidadoso de ocupacin de las camas durante la semana, incluyendo sbados, domingos y feriados. Ello permiti ofrecer ingreso al estudio a todas las mujeres postparto, y evitar la duplicacin de participantes cuando la estancia hospitalaria era de ms de dos das. Se administr un cuestionario de elegibilidad con informacin sobre control prenatal en el presente embarazo, recepcin de la solicitud de laboratorio para anlisis de sangre, haberse realizado la toma de muestra y recolectado el resultado, y presencia del recin nacido vivo. El ndice de no respuesta fue de tres mujeres entre un total de 1 597 invitadas a participar (0.2%). La prueba rpida para diagnstico de sfilis Determine-TP (Abbott Laboratories, Chicago, EUA.) se llev a cabo de acuerdo con las instrucciones del fabricante. La prueba es cualitativa, de tipo inmunocromatogrfico en formato de tira reactiva, que registra la presencia de anticuerpos especficos en el suero del paciente contra antgenos recombinantes de T. pallidum contenidos en la tira. Un resultado positivo corresponde a la aparicin de una banda de color rojo en el rea de lectura del paciente, que debe ir acompaada de otra banda color rojo en el rea de la tira correspondiente al control de la prueba.9

Durante el tiempo requerido para la lectura de la prueba, se administr un cuestionario con datos sociodemogrficos como edad, nivel de escolaridad, ocupacin, antecedentes de sfilis previa y tratamiento de la participante y su pareja. Los antecedentes obsttricos incluyeron nmero de embarazos, abortos espontneos y mortinatos. Transcurridos 20 minutos se entreg el resultado de la prueba y se inform a la mujer el significado del mismo. A los recin nacidos cuyas madres dieron resultado positivo a la prueba rpida, se les extrajo una muestra de sangre en cuyo suero se realiz deteccin de anticuerpos antitreponmicos por ELISA IgM en formato estndar de microplaca de 96 pozos (MarDx Diagnostics, Inc., Carlsbad, EUA) y por Western Blot (WB) IgM en formato estndar de tirilla individual de nitrocelulosa (Orgenics Ltd., Yavne, Israel). Las pruebas fueron procesadas en el Instituto Nacional de Laboratorios de Salud (INLASA) en Bolivia, por personal de laboratorio calificado, de acuerdo con las respectivas instrucciones de los fabricantes. Las muestras se enviaron semanalmente en condiciones estandarizadas de conservacin de cada maternidad al INLASA. De igual forma, se realiz RPR con titulacin a todas aquellas muestras de suero con resultado positivo para la prueba rpida.

El estudio consider como caso de sfilis materna activa a toda mujer cuyas pruebas diagnsticas de sfilis resultaran positivas a la prueba rpida Determine-TP. Los hijos que resultaron positivos a la prueba de WB fueron considerados casos de sfilis congnita. En los casos en que el resultado fue positivo, se llev a cabo consejera y se administr la primera dosis de penicilina benzatnica de 2 400 000 UI, e inmediatamente se inici tratamiento al recin nacido durante 10 das con penicilina sdica o penicilina procanica. Se cit a la mujer para completar el tratamiento durante dos semanas consecutivas. En caso de alergia a la penicilina se administr eritromicina. Los esquemas de tratamiento siguieron los lineamientos de los Centers for Disease Control and Prevention de Atlanta, Georgia, EUA, avalados por el Ministerio de Salud y Deportes boliviano.10,11

A las mujeres con resultado positivo a la prueba se les entreg una tarjeta de notificacin a la pareja y recibieron asesoramiento sobre cmo comunicar el diagnstico de sfilis a sus parejas y cmo prevenir la reinfeccin. Las parejas que se presentaron en las maternidades recibieron tratamiento, sin que se les realizaran pruebas de laboratorio, de acuerdo con una modalidad que ha demostrado ser costo-efectiva.12 Los tratamientos de la madre, pareja y recin nacido fueron gratuitos. Se tom como tamao de muestra representativo a aproximadamente 2 000 participantes, con un intervalo de confianza de 90%, para obtener a 100 mujeres postparto con sfilis. Lo anterior, con base en la prevalencia de sfilis en mujeres embarazadas de 4.3% reportada para Bolivia.6 El anlisis estadstico se realiz con el paquete estadstico SPSS versin 11.0. Se llev a cabo estadstica descriptiva y anlisis bivariado y multivariado con el software EPINFO versin 6.4. Las variables asociadas significativamente al evento de infeccin sifiltica, se expresaron en trminos de sus razones de momios de prevalencias (RMP), con intervalos de confianza al 95 por ciento.

Resultados

Madres

Entre mayo y septiembre de 2004 se captaron 1 594 mujeres postparto en seis maternidades urbanas. En el cuadro I se muestran las caractersticas demogrficas, antecedentes de control prenatal, pruebas de laboratorio para sfilis en el embarazo y sfilis previa. Entre las 1 594 mujeres evaluadas se detectaron 115 casos seropositivos con la prueba rpida para sfilis Determine-TP, y se obtuvo una prevalencia de sfilis de 7.2% (IC95% 6.5 -7.9). En el cuadro II se presenta la distribucin de los ttulos de las pruebas de RPR entre casos seropositivos; 47.7% corresponden a ttulos mayores o igual a 1:8, punto de corte reconocido para diagnstico de sfilis activa, y 52.3 % a ttulos entre 1:1 a 1:4. Un pequeo grupo de ocho casos fueron negativos a RPR. El porcentaje de promedio de transmisin de la infeccin madre-recin nacido fue de 15.7% (IC95% 14.1-17.3), en las seis maternidades participantes.
 


Recin nacidos

La prevalencia de sfilis congnita con WB fue de 1.1% (IC95% 1.18-1.24) con 18 casos. De los recin nacidos (RN) infectados con T. pallidum, 94.4% (17/18) fueron reactivos tambin a la prueba de ELISA IgM, lo cual demuestra una alta concordancia entre estas dos pruebas. Slo 5.5% (n=1) de los recin nacidos infectados con sfilis present signos clnicos al nacer. De los RN con sfilis congnita 33% (n=6) fueron prematuros y 8% (n=2) presentaron bajo peso al nacer. Con respecto a los recin nacidos diagnosticados con sfilis por WB, 94% completaron tratamiento de la siguiente manera: 73% con penicilina procanica en forma ambulatoria y 20% con penicilina sdica requiriendo hospitalizacin. La madre de un recin nacido rechaz tratamiento y recibi una dosis de penicilina benzatnica.

Control prenatal

Del total de mujeres diagnosticadas con sfilis, 87% (100/115) acudieron a control prenatal (CPN); sin embargo, 49% (n=49) no contaban con solicitud previa para pruebas de rutina RPR o VDRL. Del grupo de 51 mujeres que s recibieron la solicitud de laboratorio, 37% (n= 19) no se hicieron las pruebas, y de las mujeres que se realizaron las pruebas para sfilis 63% (n=32), ninguna acudi al hospital a obtener su resultado. Por otro lado, 13% (n=15) de las mujeres postparto seropositivas no acudieron a control prenatal y, en consecuencia, tampoco accedieron a pruebas de laboratorio de diagnstico para sfilis. De las 100 mujeres con sfilis que realizaron CPN, 98 fueron atendidas en establecimientos pblicos. En relacin con la solicitud de pruebas de rutina para sfilis, se constat lo siguiente: a 30% de las mujeres que acudieron a CPN no se les solicitaron pruebas de rutina pese a que s existe el acceso a las mismas. De aquellas que asistieron a CPN en centros del rea rural, 85.7% no recibieron solicitud para pruebas de rutina, y 51.9% que realizaron CPN en establecimientos pblicos urbanos, no recibieron la solicitud para pruebas de laboratorio de rutina. Por otro lado, a 61.2% de las mujeres que se realizaron anlisis de sangre durante el control prenatal en establecimientos pblicos de salud, no se les dio seguimiento, ya que todas llegaron al postparto como portadoras de sfilis (cuadro III).
 
Caractersticas asociadas

En el cuadro IV se muestra una comparacin entre madres con y sin sfilis. El bajo nivel de instruccin formal de la madre (≤ 8 aos) se asoci con la presencia de sfilis materna (RM=2.31, IC95% 1.22-4.38), con un riesgo prximo a la triplicacin (ji cuadrada 20.4, p<.001). El bajo nivel de instruccin formal del padre (≤ 8 aos) tambin se asoci con sfilis materna (RM=1.92; IC95% 1.04-3.56) y una probabilidad cercana al doble de infeccin (ji cuadrada= 6.68, p<.001). Las mujeres que no asistieron a control prenatal presentaron una RM de 2.8 (IC95% 1.23-6.35). Factores como el antecedente de mortinatos, los abortos, el estado civil y la edad de ambos padres, no estuvieron asociados con la presencia de sfilis materna.
 

Discusin

En 1999 Bolivia elabor un Plan Nacional de Eliminacin de Sfilis, que an no se ha logrado implementar de manera exitosa, ya que no existe acceso suficiente por parte de las mujeres embarazadas al tamizaje de sfilis en los establecimientos de salud del rea rural y del rea suburbana. Cabe mencionar que tan slo 15% de los centros de salud pblicos cuentan con la infraestructura tcnica para realizarlo de acuerdo con el SNIS 2003.13 Actualmente el diagnstico presuntivo de sfilis materna con pruebas estndar de RPR o VDRL se realiza en hospitales urbanos y rurales, como parte de las prestaciones del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) del gobierno boliviano. Sin embargo, esta accin no se lleva a cabo durante la primera visita y el sistema de salud obliga a la mujer embarazada a retornar una segunda ocasin para realizarse alguna de estas pruebas. Para obtener los resultados es necesaria una tercera visita al establecimiento de salud y, si el resultado es positivo, el tratamiento se ofrece en una cuarta visita, pues se requiere una consulta mdica. Se debe considerar tambin el porcentaje de mujeres embarazadas que no asisten a un control prenatal regular, que tienen partos domiciliarios, y a las que acuden directamente al parto, sin tener pruebas de diagnstico para sfilis.

En 2002 el SNIS notific que de 225 908 consultas prenatales de primera vez, slo en 44 446 (19.7%) se realizaron pruebas de laboratorio para sfilis, es decir que 80% no accedieron a estas pruebas debido a la falta de servicios de laboratorio para pruebas de sfilis estndar, especialmente en el rea rural. La prevalencia de sfilis materna postparto (7.2%) del presente estudio es mayor a la informada en el control prenatal (5%) de otro estudio llevado a cabo en Bolivia14,15 y es de las ms altas notificadas en todo el mundo durante la ltima dcada.6 As lo indican las cifras para Kenia 6.5%;16 Estados Unidos 7.1%;17 Brasil 2.4%;18 Burkina Faso 0.24%;19 y Mxico 0.3%, 2% y 0.27%.9,20,21 Lo anterior sugiere que existen mujeres que acuden al parto institucional sin diagnstico previo o tratamiento para sfilis.22 En Bolivia existen 12 casos de sfilis congnita por 1 000 nacidos vivos. Los resultados del presente estudio informan casi 24 veces ms del nivel que se espera alcanzar segn el Plan de Eliminacin de Sfilis Congnita de la OMS, que es de 0.5 casos por 1 000 nacidos vivos.23


El nivel de escolaridad promedio para mujeres en Bolivia en el rea urbana es de 7.05,23 y los resultados del anlisis multivariado apuntan hacia el bajo nivel de educacin formal (≤8 aos) en ambos padres como una de las variables ms significativas. La prevalencia de sfilis materna y congnita en los sitios donde se llev a cabo el estudio es un resultado que posiblemente se pueda extrapolar al resto de Bolivia. La incorporacin generalizada de la prueba rpida de diagnstico de sfilis constituye una herramienta muy til para incidir en el problema.24 La prueba es estable hasta 30 C, no requiere infraestructura de laboratorio para su aplicacin y su resultado se obtiene en los 15 a 20 minutos posteriores a la obtencin, por puncin capilar, de una gota de sangre que se deposita en la tirilla de la prueba.9 Otra caracterstica importante es su costo, aproximadamente de 1 dlar en Bolivia, con un precio accesible al contexto latinoamericano. Aun cuando esta tcnica diagnstica no constituye un estndar de oro, su desempeo en estudios llevados a cabo en Mxico y Brasil entre mujeres embarazadas y otros grupos expuestos a infecciones de transmisin sexual, ha mostrado valores combinados de sensibilidad y especificidad entre 92.5-100%.7-9 Aun tomando en cuenta la presencia de falsos positivos de 7.5 %, el beneficio de detectar a la gran mayora de los casos de sfilis justificara el uso de estas pruebas rpidas en el contexto de un pas en vas de desarrollo.

En la ltima dcada, la cobertura de control prenatal se ha incrementado de 49.5 a 70.5%13 en Bolivia. Es por esto que resultar factible introducir este tipo de tecnologa en el primer control prenatal en clnicas o visitas domiciliarias en comunidades dispersas del rea rural, para realizar un diagnstico de sfilis materna temprano y brindar tratamiento oportuno. El presente estudio ha demostrado la existencia de un importante grupo de mujeres embarazadas que no accedi a las pruebas de tamizaje de sfilis a pesar de haber asistido a control prenatal. Hubo otras que s accedieron a estas pruebas pero no colectaron su resultado, ya que ello implicaba una segunda visita al centro de salud con los costos asociados. La incorporacin generalizada de pruebas rpidas para diagnstico de sfilis en el control prenatal en Bolivia puede contribuir a disminuir la elevada frecuencia de la infeccin observada. Los resultados de este estudio permiten sustentar la necesidad de promover el diagnstico temprano de sfilis materna y congnita y su tratamiento, como parte de la estrategia nacional de eliminacin de sfilis congnita en el pas. De esta manera se podr participar en el logro de una de las Metas del Milenio, incorporando las pruebas rpidas como estrategia para mejorar la cobertura del tamizaje de sfilis, especialmente en zonas rurales.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento a la Alianza Neonatal de Bolivia y al personal de las instituciones donde se llev al cabo el presente estudio.

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