Salud Pública de México

Tuberculosis activa en una cohorte de reclusos infectados por VIH en una cárcel de la Ciudad de México: características clínicas y epidemiológicas

Tuberculosis activa en una cohorte de reclusos infectados por VIH en una cárcel de la Ciudad de México: características clínicas y epidemiológicas

AUTORES

Christian Hernández-León, MC,(1) Florentino Badial-Hernández, MC, M en C, M en FS,(3) Alfredo Ponce-de-León, MC,(1) Juan G Sierra-Madero, MC,(1) Areli Martínez-Gamboa, QFB, Dr en C,(1) Brenda Crabtree-Ramírez, MC,(1) Sergio Bautista-Arredondo, M en C,(2) Adrián González-Aguirre, MC,(1) María de Lourdes Guerrero-Almeida, MC, M en C,(1) J Miriam Bobadilla del Valle, QFB, Dr en C,(1) Andrea González-Rodríguez, MC,(3) José Sifuentes-Osornio, MC.(1)

(1) Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México.
(2) Instituto Nacional de Salud Pública. México.
(3) Clínica Especializada Condesa. México.

RESUMEN

Objetivo. Determinar las características clínicas y epidemiológicas  de los casos con tuberculosis (TB) activa en  población de cárceles con VIH, que se ve especialmente  afectada por ambas epidemias. La infección por VIH incrementa  significativamente la probabilidad del desarrollo de  TB. Material y métodos. Se realizó un estudio de cohorte  en sujetos infectados por VIH e internados en un reclusorio  de la Ciudad de México. Resultados. Se encontraron 172  pacientes con VIH, 28 con TB activa (16.3%) – 21 (12.2%)  con afección pulmonar – con una tasa de incidencia de 7.7  por 100 sujetos/año para TB activa y de 4.7 por 100 sujetos/  año para TB pulmonar. No se encontró drogorresistencia.  Dieciocho aislados fueron tipificados por RFLP, con una tasa  de transmisión calculada de 11%. Conclusión. Se encontró  una prevalencia de TB en esta población mil veces superior  a la observada en la población general y datos sugerentes de  transmisión al interior de la cárcel. 

ABSTRACT

México  Objective. To determine the clinical and epidemiological  characteristics of prison inmates with active tuberculosis in  HIV-positive prison populations. Materials and methods.  We conducted a cohort study in HIV-infected subjects in a  prison in Mexico City, with the aim of determining clinical  and epidemiological characteristics of cases with active TB.  Results. We detected 172 HIV infected inmates and TB in  28 of them (16.3%) – 21 (12.2) with pulmonary TB – with  an incidence rate of 7.7/100 persons/year for active TB and  4.7/100 persons/year for pulmonary TB. No drug resistance  was found. Two clusters (4 and 2 subjects) were observed  after RFLP-typing of 18 isolates, with a transmission rate of  11% by molecular and clinical analysis. Conclusions. The  prevalence of active TB was found to be a thousand times  greater than in the general population. Evidence of transmission  inside the prison was also found. 

Introducción

Hasta un tercio de la población mundial está infectada  por Mycobacterium tuberculosis1 y 90% de  ella tiene la infección en su forma latente (TBIL).2 La  probabilidad de que la TBIL se active incrementa significativamente  cuando el individuo está coinfectado por  el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con una  tasa anual de 10%.3 Se ha observado que la tuberculosis  (TB) es un problema de salud en el ámbito carcelario,4,5  con rangos de incidencia y prevalencia en prisiones que  exceden de manera significativa a los observados en la  población general.6,7 Del mismo modo, los rangos de  coinfección TB-VIH se han encontrado más elevados en  comparación con la población general.8,9 La prevalencia  de TB activa en la población mexicana es de 16.3 por cada  100 000 habitantes.10 Sin embargo, la información acerca  de esta infección en prisiones de México es escasa.  En febrero de 2009, la Clínica Especializada Condesa  (CEC), el Instituto Nacional de Ciencias Médicas  y Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ) y el Instituto  Nacional de Salud Pública (INSP) iniciaron un programa  de atención para internos VIH+ del Sistema Penitenciario  de la Ciudad de México (SPCM) en el Centro de  Readaptación Social Masculino de Santa Martha Acatitla  (CRSM-SMA). En este centro se han concentrado  los internos infectados por VIH (VIH+) que requieren  tratamiento. Entre febrero de 2009 y diciembre de 2010 el  programa atendió a 172 internos (figura 1). Además, 105  internos VIH+ detectados por un protocolo del INSP que  aún se encuentra en curso continuaban en sus centros  por diferentes razones.  La población del CRSM-SMA fue de 2 553 internos,  108 de ellos (4.23%) VIH+ en diciembre de 2010. Todo  esto indica un riesgo elevado para la transmisión y  desarrollo de TB activa en este centro. Por ello, se llevó  a cabo este estudio cuyo objetivo fue determinar las  características clínicas y epidemiológicas de los casos  de TB en internos VIH+ del CRSM-SMA.



Población del género masculino del sistema penitenciario de la Ciudad de México (diciembre, 2010). En diciembre de 2010 se encontraba en marcha un protocolo de prevalencia de VIH en el Sistema Penitenciario de la Ciudad de México que, hasta ese momento, había incluido a tres centros. De los internos detectados por ese protocolo, 15 habían sido trasladados a la Penitenciaría de Santa Martha Acatitla (CRSM-SMA) para su atención por el Programa de VIH. Los otros 157 fueron detectados por los Servicios Médicos y por la Clínica Condesa y trasladados al CRSM-SMA

Figura 1. Población del género masculino del sistema penitenciario del Distrito Federal. Diciembre, 2010

Material y Métodos

Diseño. Estudio de cohorte retrospectivo realizado en  sujetos VIH+ concentrados en el CRSM-SMA y anidado  en el proyecto “Intervención sanitaria en Centros  Penitenciarios/Detección, atención y prevención de  enfermedades en Centros Penitenciarios de la Ciudad  de México (CM)”, iniciativa hecha por INSP, INNSZ y el  gobierno de la CM. Las principales variables de salida  fueron TB activa y la sospecha de transmisión reciente  dentro de la cárcel por datos epidemiológicos clínicos y  moleculares. El estudio fue evaluado y aprobado por los  comités de investigación y de ética de las instituciones  participantes. Se obtuvo el consentimiento informado  de todos pacientes en prisión entre noviembre de 2010  y febrero de 2011. Con la aprobación pertinente se incluyeron  los casos de los pacientes previamente liberados  o muertos.

Población y sitio de estudio. Todos los internos VIH+ del  CRSM-SMA fueron atendidos por el programa y, a su  ingreso, fueron sometidos al protocolo de detección de  TB (historia clínica y exploración física, radiografía de  tórax y baciloscopía en tres muestras de expectoración).  Posteriormente, en los internos con datos compatibles  con TB pulmonar –tos con expectoración durante más  de dos semanas, radiografía de tórax sugerente– se  tomaron cultivos de expectoración, de lavado bonquioalveolar  o de aspirado endotraqueal. En aquellos  pacientes con datos sugerentes de TB extrapulmonar  en quienes no se hubiera demostrado previamente TB  pulmonar se solicitó cultivo y estudio histopatológico  de las muestras clínicas pertinentes. Todos los pacientes  incluidos en la cohorte fueron citados a consultas de  seguimiento para el control de la infección por VIH –cada 3 a 6 meses como mínimo, dependiendo de cada  paciente– o cuando el paciente solicitaba la consulta;  si éste presentaba algún síntoma o signo sugerente de  TB, se repetía el protocolo de detección. Se siguieron  las recomendaciones de la NOM-006-SSA2-199311 para  las definiciones de TB pulmonar y extrapulmonar, así  como en las variables relacionadas con el tratamiento  (curación, abandono, recaída y traslado). Durante su  estancia en prisión el tratamiento fue administrado bajo  el esquema TAES.   

Todos los internos VIH+ habitan en grupos de cuatro  o cinco en estancias diseñadas para dos o tres personas.  Tanto los dormitorios como los pasillos de acceso carecen  de ventanas o puertas –fuera de la puerta principal del  pasillo– para iluminación natural o ventilación.  Procedimientos. Los datos clínicos se obtuvieron por  revisión del expediente clínico (n=10) o por entrevista  directa (n=18). Se realizó revisión del expediente radiográfico  por un médico radiólogo del INNSZ.

Microbiología. El procesamiento de las muestras se  llevó a cabo mediante técnicas estandarizadas (tinción  de Ziehl-Neelsen, cultivo en medios de Lowenstein-  Jensen y MGIT),12 y la identificación y las pruebas de  susceptibilidad antimicrobiana con métodos aceptados  internacionalmente.13 Los aislados de M. tuberculosis fueron  genotipificados mediante la técnica de análisis del  polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción  (RFLP) utilizando como sonda la secuencia de  inserción 6110 (IS6110)14 y por espoligotipificación si el  aislado mostraba un patrón de RFLP con menos de seis  bandas.15

 Se consideraron como aislados pertenecientes  a un conglomerado de transmisión reciente cuando  compartían todas y cada una de las copias de IS6110,  cuya posición fuera idéntica. Los aislados con patrón de  RFLP diferente se consideraron como únicos.   

Análisis estadístico. Se utilizaron los programas Excel  para Windows 2007 para la captura de los datos y STATA  8.0 para su análisis. Se calcularon las prevalencias  y las tasas de incidencia. Para el análisis de los datos  se utilizaron medidas de tendencia central (media y  mediana) y de dispersión (desviación estándar, rangos)  para las variables de tipo cuantitativo, en tanto que para  las variables de tipo cualitativo se utilizaron medidas  de frecuencia y proporciones. 

Resultados

Durante el periodo de estudio, se identificaron 172  internos VIH+ con un seguimiento en conjunto de  2 137 meses-paciente (175.7 años-paciente o 64 124  días-paciente, mediana 292.5 días y rango intercuartilar  128.0 a 292.5) (cuadro I). Se diagnosticaron 28 casos de  TB activa (atendidos por el programa de VIH en las  cárceles del DF); 21 fueron TB pulmonar, ocho de ellos  con evidencia de infección diseminada, y siete más TB  extrapulmonar sin evidencia de compromiso pulmonar  (figura 2). Así, la prevalencia de TB activa en cualquiera  de sus presentaciones entre la población VIH+ del SPCM  fue de 28/277, es decir, 10.11 por cada 100 personas,  mientras que la prevalencia de TB pulmonar –con o  sin evidencia de infección diseminada– en la misma  población fue de 21/277, es decir, 7.58 por cada 100  personas. Al considerar únicamente a los internos VIH+  del CRSM-SMA –sometidos al protocolo de detección  de TB– las prevalencias fueron de 28/172, es decir, 16.28  por cada 100 pacientes y 21/172 ó 12.21 por cada 100  personas, respectivamente.


* CD4, linfocitos CD4 en sangre periférica; + CV, Carga de VIH en sangre periférica

Las tasas de incidencia fueron calculadas con base  en la cohorte de pacientes VIH+ asintomáticos al momento  de la inclusión y seguidos. Para este análisis se  sustrajo el tiempo de seguimiento de los 15 pacientes  que ingresaron a la cohorte con TB activa. La incidencia  de TB activa fue de 13 casos en 168.7 años/persona  (13/2053.1 meses/persona), es decir, una tasa de incidencia  de 7.7 casos/100 sujetos/año o 6.3 casos/1000  sujetos/mes. En el caso de TB pulmonar fueron de ocho  casos en 168.7 años/persona (8/2053.1 meses/persona)  y de 4.7 casos/100 sujetos/año o 3.9 casos/1000 sujetos/  mes, respectivamente. 

Fue un grupo joven con una mediana de edad  de 33.5 años; 27 pacientes (96.5%) con estancia previa  en reclusorios. Los hallazgos clínicos más frecuentes  fueron: pérdida de peso (92%), tos (88%), diaforesis  (84%), fiebre (78.6%), disnea (56.5%) y dolor torácico  (36.4%); otros hallazgos fueron linfadenopatía (81.5%),  signos pulmonares (52.2%) y hepato o esplenomegalia  (29.2%). En 15/28 (53.5%) casos se hizo el diagnóstico de  infección por VIH y de TB de manera simultánea. Los  pacientes presentaron síntomas sugestivos por tiempo  variable previo al diagnóstico con una mediana de 42  días (rango 10-96). Los otros 13 casos (46.5%) fueron  diagnosticados con infección por VIH 41 meses (mediana)  antes del inicio de los síntomas de TB (rango 14-188  meses); tres de éstos recibían tratamiento antirretroviral  (ARV) al momento del diagnóstico de TB, todos en falla  virológica por mal apego terapéutico; cinco de los 10  restantes eran vírgenes a ARV. 

La localización más frecuente de la TB fue pulmonar,  con afección pulmonar exclusiva en 13 casos  (46.4%) y formas diseminadas con afección pulmonar  en otros ocho (28.6%), y los siete restantes (25%) fueron  extrapulmonares (figura 2). Se revisó la radiografía de  tórax de 23 pacientes (20/21 con afección pulmonar y  3/7 con TB extrapulmonar); los infiltrados alveolares  fueron los cambios más frecuentes (30.4%), seguido  de patrón miliar (13%) e intersticial (4.3%); también se observaron cavernas (13%), nódulos múltiples (4.3%),  nódulo pulmonar solitario (13%), derrame pleural  (13%), cambios cicatriciales (8.7%). En 5/23 pacientes la  radiografía fue normal (21.7%), dos de ellos con cultivo  positivo en expectoración y los otros tres con afección  puramente ganglionar. 

En los 28 pacientes se inició tratamiento antiTB; 26  recibieron tratamiento primario (92.9%) y dos retratamiento  primario (7.1%), uno por abandono y el otro por  fracaso. Trece se encontraban con tratamiento al término  del estudio (46.4%); otros siete lo completaron (25%), todos  con curación; ocho no lo completaron (28.6%), cinco  por abandono, ya que fueron liberados y no acudieron a  la clínica de referencia, y otros tres fallecieron, dos por  TB y otro por probable toxoplasmosis cerebral. 

Veintitrés pacientes (82.1%) recibieron tratamiento  ARV concomitante con el tratamiento antiTB. De los  cinco que no lo recibieron, tres rehusaron tomarlo de  manera simultánea y lo iniciaron   al término del tratamiento  antiTB; uno más falleció a los cuatro días del  inicio de tratamiento y el otro fue liberado y perdido para  seguimiento. Los esquemas utilizados fueron tenofovir  + emtricitabina + efavirenz en 16 pacientes y tenofovir +  emtricitabina + zidovudina + abacavir en siete, con dos  fallas virológicas documentadas, una en cada grupo;  9/23 pacientes con ARV desarrollaron síndrome inflamatorio  de reconstitución inmune (SIRI) asociado con  TB, cuatro desenmascarante y cinco paradójico. 

En seis pacientes no fue posible procesar muestra  para cultivo por cuestiones logísticas. Se obtuvieron 20 cultivos positivos (figura 2), 15 de expectoración  y cinco de tejido o de otras muestras, y dos cultivos  negativos; 18 aislados fueron genotipificados, 12 (66%)  con un patrón único de IS6110 y seis (33%) formaron  dos conglomerados, uno con cuatro aislados (8 copias  de IS6110) –que se confirmó por espoligotipificación–  y el otro con dos aislados (10 copias de IS6110) (figura  3). De los dos aislados no tipificados, uno provenía  de un cultivo mixto con M. tuberculosis y M. kansasii y  el otro fue M. bovis. Por otro lado, se realizó segunda  tipificación por espoligotipificación en el aislado 19 por  mostrar menos de seis copias de IS6110 y en los aislados  13 y 14 por presentar más de 15 copias. El aislado   19 fue tipificado como variante T1, y los aislados 13 y  14 como    pertenecientes a las familias Manu y LAM9,  respectivamente. 

          

Figura 2. Internos con infección por VIH del sistema penitenciario del Distrito Federal atendidos entre febrero 2009 y diciembre 2010



                

Figura 3. Tipificación por RFLP de los 18 aislados de Mycobacterium tuberculosis recuperados de los internos con tuberculosis activa en una cohorte de reclusos infectados por VIH en una cárcel de la Ciudad de México atendidos entre noviembre de 2010 y febrero 2011. El conglomerado 1 corresponde a los carriles con los números subrayados y el conglomerado 2 a los encerrados en un cuadro. Los carriles 1 y 20 corresponden a la cepa de referencia M. tuberculosis H37Rv

En el primer conglomerado, el primer caso inició  síntomas dentro del CRSM-SMA en septiembre de 2009  e inició tratamiento al mes siguiente (figura 4). Los casos  2 y 3 ingresaron al CRSM-SMA en abril y mayo de  2010, respectivamente; desarrollaron síntomas en junio.  En cambio, el caso 4 inició síntomas en otro reclusorio  (donde ninguno de los otros tres sujetos había estado) y  es trasladado al CRSM-SMA en julio de 2010. La única  relación epidemiológica entre los cuatro individuos fue  que los casos 1 y 3 trabajaban en el servicio sexual antes de ingresar a prisión en la Ciudad de México y el caso 4  reportó ser usuario del servicio sexual en la misma delegación.  En el conglomerado 2, el caso 1 inició síntomas  cuando convivía en el dormitorio con el caso 2, quien  desarrolló síntomas ocho meses después de la muerte  del primero. Así, por la presencia de dos genotipos  idénticos que incluyeron a seis de los 18 aislados tipificados,  es decir, un caso índice para cada conglomerado  y cuatro casos secundarios, se puede decir que hubo  transmisión reciente y progresión rápida en los cuatro  casos secundarios (22.2%).

Figura 4. Se describen los grupos de aislados idénticos en el patrón de RFLP. En el panel superior se incluye las características del conglomerado 1. En el panel inferior se describe el segundo conglomerado. Todos ellos individuos infectados por VIH y con tuberculosis activa.

Discusión

En este estudio observamos que los internos VIH+ de  uno de los reclusorios de la CM desarrollaron TB activa  con características propias como una tasa de transmisión  reciente con progresión rápida a enfermedad de  22%, una prevalencia muy elevada (16.3%), una incidencia  alta (7.7 por 100 sujetos-año), y una proporción  elevada de abandono del tratamiento (18%). Varias  características ayudan a entender esta situación: 1) se  trata de individuos con infección avanzada por VIH;  2) la afección pulmonar fue la más frecuente (75%),  con retraso por más de tres meses en el diagnóstico y  con mayor riesgo de transmisión, y 3) la mayoría de  los individuos refirieron también alcoholismo, uso de  drogas y desnutrición. 

Los reclusos suelen tener una prevalencia más elevada  de TB en comparación con la comunidad. Recientemente,  Fazel y Baillargeon16 reportaron prevalencias  elevadas en países pobres. La mediana en 13 países de  Europa Occidental fue de 90 casos por 100 000 reclusos  en 2002, mientras que en EUA (entre 1993 y 2003) se ha  observado una prevalencia de 29.4 por cada 100 000  reclusos en las cárceles federales y de 24.2 por 100 000  en las estatales, en comparación con sólo 6.7 casos por  100 000 en la población general. Estas tasas elevadas  de TB son atribuibles a la concentración de factores  de riesgo entre los reclusos (infección por VIH, uso de  drogas intravenosas, entre otras), aunado a las pobres  condiciones de vida en las prisiones que facilitan la  transmisión. Además los retrasos en el diagnóstico o en  el tratamiento se han relacionado con diversos brotes.  Por ello, los centros penitenciarios actúan como reservorios  de la infección con riesgo de transmisión hacia  las comunidades vecinas.16-18 

Algunos otros ejemplos son: a) en cárceles españolas  se encontró una tasa de incidencia de 2 775  casos en 100 000 reclusos, 77% con infección por VIH;17  b) en Bostwana fue de 3 797 por 100 000, con 30% de  coinfección,18 c) en Brasil de 2 065 por 100 000, con 48.3%  de coinfección,19 y d) en Nueva York (1990-1991), una  tasa de incidencia de 156.2 casos por 100 000 y coinfección  en 95%.20 En Tijuana, BC se observó una tasa  de prevalencia de 2 460 por 100 000 y de coinfección  en 7.6%.21 Los resultados de la prisión de Tijuana y los de este estudio muestran problemas de transmisión de  TB en las prisiones mexicanas que ameritan un estudio  profundo con el propósito de controlar la transmisión,  particularmente hacia población de riesgo elevado  (VIH+).22,23 

De los reclusos con TB pulmonar, 78% presentó  alteraciones en la radiografía de tórax, lo que apoyaría  su uso como método de escrutinio. A diferencia de otros  reportes recientes,17,24 la baciloscopia y el cultivo fueron  positivos en 90% de los casos con TB pulmonar. El beneficio  del cultivo es grande porque permite realizar la  susceptibilidad antimicrobiana y el análisis molecular.  La transmisión reciente de TB se ha analizado en varios  estudios en prisiones a través de genotipificación con  IS6110. En este estudio encontramos dos conglomerados  compuestos por seis aislados clínicos. Aun cuando no se  pueda encontrar una liga epidemiológica de transmisión  en todos los casos, al encontrar clonas idénticas con dos  marcadores moleculares útiles, la única posibilidad  plausible es que hayan sido resultado de un evento  de transmisión. Así, cuatro casos fueron secundarios  a transmisión reciente entre los 18 aislados tipificados,  es decir, una tasa de transmisión reciente baja (22%)  en comparación con otras prisiones. En Nueva York  reportaron como idénticos 31/39 aislados (79.5%) de  MDR-TB.20 En Barcelona 126/257 (51%), con conglomerados  integrados hasta por 25 sujetos y se identificaron  14 cadenas de transmisión que involucraron a 65  individuos (52%).17 En Madrid 30/73 (41%) formaron  nueve conglomerados y se encontró parentesco epidemiológico  en 37%.25 En Brasil, 39 aislados se agruparon  en seis conglomerados cuya información epidemiológica  sugirió transmisión en la misma prisión.19 

Al término de este estudio, solamente 2/7 pacientes  liberados acudieron a la clínica de referencia para la  continuación del tratamiento, lo cual muestra falla en  el seguimiento por parte de las autoridades de salud.  En Costa de Marfil de 108 casos, 74.1% curaron, 24%  fallecieron y 1.8% presentaron falla.26 En un estudio en  Rusia sólo 26.3%, de 80 reclusos liberados con TB activa,  continuó su tratamiento.27 En Taiwán de 107 casos, 80.4%  completó tratamiento, 15.9% perdió seguimiento al ser  liberados y 3.7% murió.28 En España se ha demostrado  que una buena coordinación entre los programas intra  y extrapenitenciarios puede lograr una tasa elevada  de adherencia al tratamiento (97% en prisión y 79% en  libertad).29 No encontramos resistencia antimicrobiana  en este estudio en contraste con los reportes de otras  series.8,30,31 Que la mayoría de los pacientes abandone  el tratamiento al ser liberados es un factor de riesgo  para el desarrollo de resistencia y de transmisión hacia  la población general, por ello creemos que estos hallazgos  deben alertar a las autoridades de salud y facilitar  la coordinación en el manejo de los pacientes con TB o  VIH una vez liberados.    Este estudio tiene varias limitaciones: 1) En diez  casos contamos sólo con el expediente clínico, y no  pudimos determinar los factores de riesgo; 2) En ocho  casos no realizamos cultivo y no fue posible determinar  transmisión reciente o resistencia; 3) Sólo se estudió a la  población VIH+ y no a todos los internos de esa prisión;  la inclusión de toda la población de esta prisión ayudaría  a un mejor entendimiento del fenómeno; 4) Los  mecanismos de reinserción de estos individuos tienen  debilidades, dado que se perdió 70%; 5) Finalmente, el  estudio de los pacientes no fue homogéneo por cuestiones  logísticas, en algunos casos se realizó sólo biopsia  de ganglio sin muestras respiratorias, por consiguiente  no se pudo medir la carga de enfermedad en cada uno  de ellos.   

En conclusión, la frecuencia alarmante de TB en  esta población de alto riesgo obliga a realizar un estudio  más amplio para conocer la prevalencia general de TB  en ésta y otras prisiones, con lo que se podrían mejorar  los programas de control y seguimiento. El servicio  médico penitenciario debe vincularse estrechamente con  el programa nacional de control de TB para asegurar la  adherencia al tratamiento de los pacientes liberados. 

Declaración de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener  conflicto de intereses.

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