Salud Pública de México

Mesa redonda XIVModelo de asignación de recursos y actores sociales para el avance de la protección financiera en salud en Jalisco

Mesa redonda XIVModelo de asignación de recursos y actores sociales para el avance de la protección financiera en salud en Jalisco

AUTORES

Emilio Zamudio-Gutiérrez,(1) Mario Núñez-Salinas(1)

(1) Servicios de Salud Jalisco

Introducción

Ante la culminación del proceso de descentralización de los servicios de salud en Jalisco, la instauración del Sistema de Protección Social en Salud y la puesta en marcha del Programa Estatal de Salud Jalisco 2001-2007, hubo necesidad de sustituir el modelo tradicional de asignación de recursos financieros por uno nuevo elaborado a partir de criterios de distribución poblacional y productividad. Este modelo se aplica en las unidades médicas de los tres niveles de atención en salud con el fin de fortalecer los retos que establece el Programa Nacional de Salud: la equidad y calidad en el proceso de atención de la salud, sin detrimento de la economía familiar.1

Objetivo general

Coadyuvar a la protección financiera de la población sin seguridad social sustituyendo el mecanismo de asignación de recursos financieros basado en el presupuesto histórico e irreductible por un modelo de asignación basado en las unidades presupuestarias de atención a la salud (UPAS), mediante el cual secontribuya a garantizar la equidad tanto en los recursos asignados a las unidades de salud como a la población usuaria de las mismas.

Antecedentes

En marzo de 1997 se oficializó la creación del Organismo Público Descentralizado (OPD) de Servicios de Salud Jalisco, que se desprendió de la antigua Secretaría de Salud. Así se marcó el inicio de una nueva época para las políticas públicas en salud en ese estado. Este hecho da pie a la puesta en marcha de iniciativas que estaban latentes en las mentes de los directivos de la salud en Jalisco, quienes a pesar del cambio de partido político al Modelo de asignación de recursos y actores sociales para el avance de la protección financiera en salud en Jalisco frente del gobierno estatal no rompían con las políticas de los regímenes anteriores. El gobernador en ese tiempo, Alberto Cárdenas Jiménez, designó como secretario de Salud a Cristóbal Ruiz Gaytán, integrante del grupo de sanitaristas experimentados con los que contaba esa Secretaría.

Con la reforma, una de las principales estrategias fue la de reconocer una cierta autonomía a las jurisdicciones y a los hospitales que integran el nuevo OPD Servicios de Salud Jalisco. Cabe aclarar que la antigua Secretaría de Salud Jalisco permaneció como entidad coordinadora de la salud en el estado y de ella dependen el nuevo OPD Servicios de Salud Jalisco, el OPD Hospital Civil de Guadalajara y otros organismos, entre ellos cuatro consejos:  Prevención y Control del VIH/SIDA, Prevención de Accidentes, Contra las Adicciones y de Trasplantes de Órganos y Tejidos.

La administración de los hospitales y jurisdicciones recae ahora en los directores de las unidades operativas de atención a la salud, desde el establecimiento de metas, la gestión de recursos, la distribución de los mismos y el control del ejercicio presupuestal. Dentro de lo posible, se buscó que los directores de jurisdicción y hospitales tuvieran el grado de maestría en Salud Pública. Para la instauración de estas políticas descentralizadoras se aprovechó la metodología de las UPAS, mediante la cual se asigna el presupuesto a las unidades operativas basados en el principio de productividad, es decir, tanto se hizo, tanto se recibe.

El destino de los recursos es exclusivamente el gasto de operación; es decir, no se considera el pago de servicios personales (capítulo 1000), ni el gasto de inversión (capítulos 5000 y 6000).

La metodología no es nueva. Se adoptó del modelo empleado en Europa, en especial en Cataluña, cuyas autoridades de salud habían mostrado interés en colaborar con Jalisco.

La metodología UPAS en Jalisco

UPAS por productividad

La UPAS se define como Unidad Presupuestal de Atención a la Salud y representa la unidad de carga operativa y, por ende, de productividad. A algunas intervenciones en salud clave se les asocian UPAS conforme a los recursos que requieren, de acuerdo con un tabulador. El tabulador inicial se basó en el que se empleaba en Europa.2

Al empezar en 1999, la metodología se empleó para asignar recursos presupuestales a los hospitales, y dos años más tarde también a las jurisdicciones. Hubo una evolución natural en su aplicación: se se actualizaron los valores en UPAS por intervención, se añadieron o quitaron intervenciones, conforme a criterios y prioridades, y se juzgó su efecto en la productividad y en la salud de la población.

A continuación se presentan los cuadros con los valores en UPAS de las intervenciones que se utilizan en la actualidad en Jalisco.



Uno de los primeros efectos en la adopción de la metodología fue la mejora del registro de las acciones en salud. Había razones de peso para registrarlas. Otro efecto natural fue la intensificación de intervenciones que, en algunos casos, no eran muy promovidas, como casos concretos las detecciones de cáncer en la mujer y la diabetes.



Sin duda, el efecto más importante se observó en la equidad para asignar recursos. Los mecanismos tradicionales de presupuestación, basados en gasto histórico o aun con base cero y sustentados  en metas por alcanzar, no habían podido garantizar la equidad. Las unidades que por tradición se aceptaba que tenían mayor peso o más dificultades para operar con resultados satisfactorios obtenían los mejores presupuestos, aparte de que siempre existía el criterio de la irreductibilidad. Este criterio establece que una unidad no debe recibir menos presupuesto delque recibió con anterioridad.

La productividad como criterio no puede ser cuestionada. Al menos en los hospitales, la herramienta fue aceptada y demostró su eficacia con la aparición de nuevas fuentes de financiamiento, como el Sistema de Protección Social en Salud o Seguro Popular. Todos los recursos destinados a la operación se fusionan en una sola bolsa y con la metodología de UPAS se hace la distribución entre unidades.

Los tabuladores de UPAS por intervención se han revisado casi cada dos años. En estas revisiones, algunos directivos, entre ellos algunos directores de las unidades que reciben presupuesto, se ponen de acuerdo en los valores en UPAS que deben modificarse, o bien en incluir algunas intervenciones que no se habían considerado. Esta adecuación obedece tanto a la carga operativa de las intervenciones como a privilegiar determinadas acciones con la intención de impulsarlas. Por ejemplo, los partos en unidades de primer nivel se incluyeron con un alto valor en UPAS en fecha reciente.

UPAS por población

En el caso de las jurisdicciones, como ya se explicó, se otorgan UPAS además de la productividad en función de la población que está a su cargo. El propósito de otorgar estas UPAS es asegurar la atención de primer nivel, ya que es necesario mantener una red de centros de salud y de módulos itinerantes que atienden a las localidades rurales. Los criterios definidos para asignar UPAS por población son los siguientes:

 

El valor en UPAS se asigna en función de los costos fijos en que se incurre para dar atención a la población, tomando en cuenta la ubicación de la jurisdicción y la facilidad de acceso a las localidades rurales.

En el caso de Jalisco, es muy difícil llegar a muchas de las localidades de la Región Norte, atendida por la Jurisdicción en Colotlán, por lo que los viajes en avioneta son frecuentes. Por esa razón se otorgan 17 UPAS por cada persona que se atiende con módulos itinerantes. Las jurisdicciones urbanas de la zona metropolitana de Guadalajara, en razón de sus menores costos fijos, tienen los valores más bajos de UPAS por persona.

Un comité técnico revisor definió las UPAS por población, las cuales sufrieron ajustes menores a lo largo de estos últimos seis años.

Asignación presupuestal basada en UPAS

Por último, la valoración en pesos de una UPAS está en función de los montos totales asignados a hospitales y jurisdicciones, a la productividad de hospitales y jurisdicciones, así como a la población de éstas. Desde un principio se adoptó el criterio de asignar 50% del presupuesto para jurisdicciones por productividad y otro tanto por población. El monto de los recursos depende naturalmente de los presupuestos que se autorizan en los ámbitos federal y estatal.

Uno de los efectos que ocasionan las variaciones presupuestales anuales y las productividades fue el de reducir el valor de la UPAS en algunos periodos, con la consiguiente molestia por parte de los directores de unidad y, con toda seguridad, de la pérdida de confianza en el instrumento. Esto fue notorio en los primeros años del sexenio pasado, cuando los montos de los presupuestos no registraron incrementos y, en algunos casos, hubo reducciones. Sin embargo, con la implantación del Seguro Popular en Jalisco, la metodología UPAS demostró ser eficaz al lograr distribuir con equidad los presupuestos globales.

Comportamiento de algunos indicadores de productividad

Como ya se mencionó, a partir de la adopción de la metodología UPAS se incrementó la productividad. El interés que se tuvo por registrar las acciones favoreció este fenómeno. Algunas unidades operativas observaron cómo se incrementaban en forma importante los montos de sus asignaciones, por lo cual se generó un ambiente de competencia entre ellas.

En la figura 1 se muestran los comportamientos de algunas variables a lo largo del periodo 1999–2005.



Se puede observar el comportamiento que tuvo esta variable en las unidades de segundo y tercer nivel en Jalisco. Es notable el incremento en 2005, que fue ocasionado por la puesta en marcha de la nueva Unidad Ginecoobstétrica en la zona metropolitana de Guadalajara. El incremento promedio en UPAS generadas por estas acciones fue de 3.5% anual (figura 2).



Las consultas externas realizadas durante el periodo en las unidades hospitalarias se incrementaron 4.9% al año.

Por último, el comportamiento de la variable “detecciones de TB” en el primer nivel de atención se incrementa de manera muy importante en los años 2001 (segundo año de la instauración de la metodología UPAS) y 2005. El incremento promedio anual es de 23.6%. En este caso se puede apreciar el interés de las jurisdicciones por realizar y registrar estas acciones (figura 3).



Algunos indicadores de impacto en la salud

Durante la administración federal 2001-2006, Jalisco fue el precursor de varias acciones de salud, y con ello contribuyó a mejorar el nivel de salud de todos los mexicanos.

En la esperanza de vida al nacimiento, Jalisco había permanecido en el lugar número 24 entre las entidades federativas, pero como ganó 1.29 años en la esperanza de vida al nacimiento (1.73%), ascendió al noveno lugar.

En la República Mexicana la mortalida ó un descenso de 7.05%. El descenso en la tasa de mortalidad infantil fue de 3.40% para el país y de 10.70% en el estado, lo que lo sitúa en 11º lugar. La mortalidad materna se redujo 6.54%, en tanto que en el país el registro fue de 3.42%, por lo que Jalisco está en 6º lugar.3

Bibliografía

1. Arredondo A. Financiamiento, equidad y gobernanza en salud en México. , México: (OJO: falta casa editorial), 2006: (OJO faltan páginas).
2. Poves Martínez, Prieto Orzanco y Sevilla Pérez. Análisis de la actividad y gasto en los hospitales de INSALUD de 1990 a 1993. Revista Española de Salud Pública, 1995 Salud México 2001-2005, Secretaría de Salud,

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