Salud Pública de México

Mesa redonda XVImpacto de Oportunidades en la utilización de servicios de salud

Mesa redonda XVImpacto de Oportunidades en la utilización de servicios de salud

AUTORES

Stefano Bertozzi-Kenefick(1)

(1) CISS, Instituto Nacional de Salud Pública.

Introducción

El Programa de Desarrollo Humano Oportunidades es un programa del Ejecutivo Federal destinado a mejorar las condiciones de educación, salud y alimentación de la población en condiciones de pobreza extrema. El Programa comenzó a operar en 1997 en áreas rurales de nuestro país (entonces denominado PROGRESA). En 2001, comenzó la expansión del Programa a áreas urbanas.

Uno de los elementos distintivos de Oportunidades ha sido que desde el inicio de su operación incluyó un componente de evaluación como parte esencial de su configuración para cumplir sus objetivos y metas. La evaluación ha permitido tanto instrumentar ajustes en el diseño y ejecución del Programa como documentar sus efectos en la población beneficiaria a través de metodologías rigurosas con enfoques de carácter cuantitativo y cualitativo.

La evaluación de impacto de Oportunidades ha sido reconocida a nivel internacional por su rigor académico, confiabilidad y constancia, por lo que se ha tomado como un modelo a replicar. La evaluación de impacto ha sido encomendada a instituciones académicas y de investigación con prestigio nacional e internacional, como el INSP, CIESAS, IFPRI y el CIDE, en un esfuerzo por lograr una evaluación objetiva y confiable.

Desde el año 2002, el Instituto Nacional de Salud Pública ha coordinado la evaluación cuantitativa del Programa. El ejercicio más reciente se desarrolló en 2006, y contempló los componentes de salud, educación y alimentación. En el área de salud, los investigadores Juan Pablo Gutiérrez, Sergio Bautista, Paul Gertler, Mauricio Hérnandez y Stefano Bertozzi fueron los encargados de evaluar el “Impacto de Oportunidades en el estado de salud, morbilidad y utilización de servicios de salud de la población beneficiaria en zonas urbanas”, esfuerzo que es la continuación del análisis de evaluación realizada sobre este tema en 2004, pero en áreas rurales. Aquí se presentan los resultados de este análisis.

Los resultados de las primeras evaluaciones del efecto del Programa sobre el estado de salud de los individuos y su utilización de servicios de salud realizadas en el año 2000 mostraron un efecto positivo en las localidades en las que operaba el Programa; entre otras mejoras se observó que la demanda por consultas preventivas en clínicas públicas aumentó a un ritmo mayor en las comunidades con Oportunidades que en las que no contaban con el Programa; el número de hospitalizaciones de personas pertenecientes a hogares incorporados al Programa fue menor que en las de hogares de comparación; se registró una disminución en la tasa de morbilidad de niños menores de cinco años en hogares con el Programa y una reducción en el número de días de enfermedad en individuos de 19 a 49 años; y entre los adultos mayores, se observó una disminución en el número de días de enfermedad y de incapacidad.

Posteriormente, en 2004, se encontró que las familias beneficiarias de zonas rurales utilizaron servicios de salud públicos en mayor medida que las familias no incorporadas al Programa, mientras que su demanda de servicios privados disminuyó. Respecto al estado de salud de las familias beneficiarias, se encontró una reducción en los días de enfermedad y de incapacidad.

En 2001, la ampliación del Programa permitió incluir zonas urbanas. Esta expansión planteó nuevas interrogantes acerca de los efectos que se podían esperar en un contexto diferente al que originalmente se contempló en el diseño. En el contexto urbano, las condiciones generales implicaban mayor acceso a servicios educativos y de salud, por lo que los beneficios esperados en la utilización de servicios podrían no ser tan relevantes.

Ya con los datos de corto plazo, resultado del primer año de operación de Oportunidades en zonas urbanas, se realizaron análisis que mostraron tendencias positivas en los indicadores de salud; lo que permitió concluir que era factible conseguir en el medio urbano los resultados positivos observados en el mediano plazo en zonas rurales. El análisis que se presenta es una actualización del análisis de corto plazo, tomando como base los datos recolectados en los hogares de la muestra de evaluación en áreas urbanas de Oportunidades tras dos años de operación. Las variables de resultado analizadas se refieren a utilización de servicios de salud y estado de salud autorreportado.

Medir el efecto de Oportunidades

Para estimar el efecto que tiene una intervención es necesario contar con un punto de referencia, es decir, lo que hubiera ocurrido en la población objetivo en ausencia de la intervención, para de esta forma poder realizar una comparación; a este punto de referencia se le denomina contrafactual. Una comparación ideal sería posible si la intervención y su ausencia se pudieran observar en la misma población simultáneamente, debido a que no es posible esta situación, se han desarrollado una serie de metodologías para simular el contrafactual.

Para la evaluación de Oportunidades en zonas urbanas se utilizó un diseño cuasi experimental que plantea una comparación aplicando el método conocido como pareamiento por puntaje de propensidad (PPP) para obtener el contrafactual. Según este método, y como en otro tipo de pareamientos, el contrafactual se establece pareando a un grupo que recibirá la intervención con un grupo de comparación. Para hacer un pareamiento que permitiera concluir que las diferencias entre ambos grupos después de la intervención pueden atribuirse, con cierta confianza, como producto del Programa, se utilizó información sobre características de los individuos y de los hogares en un momento anterior a la intervención, es decir, de la encuesta basal.

El análisis utilizó información de la Encuesta de Evaluación de los Hogares Urbanos 2002 (Encelurb 2002), a fin de generar el puntaje de propensidad y para establecer el punto inicial para las variables en las que fue posible estimar el cambio entre 2002 y 2004, en los individuos incluidos en el análisis. Adicionalmente, se utilizaron datos de la Encelurb 2004 para el valor de seguimiento en las variables en que se estimó diferencia en el tiempo, y para las variables con las que se estimó el impacto del Programa de forma transversal.

Principales resultados

Se encontró una reducción de 0.97 en los días de enfermedad entre los menores de seis años en el grupo de intervención en relación con el grupo de comparación (diferencia de 2.34 veces entre los grupos) y de 0.24 días de incapacidad entre los individuos de 19 a 49 años en la misma comparación (diferencia de 2.55 veces entre los grupos). Todos los grupos de edad muestran una tendencia a disminuir los días de enfermedad y los de incapacidad; resultados en la misma dirección de los observados en el análisis a un año, sin embargo, no es posible afirmar que el Programa esté logrado resultado en zonas urbanas. Lo anterior podría deberse, parcialmente, a que se trata de un análisis de corto plazo.

No obstante, el indicador que se utilizó para medir el estado de salud (capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas) muestra resultados claros: los individuos de 19 a 49 años y los de 50 años o más que viven en hogares con Oportunidades informaron poder realizar las actividades consideradas en mayor porcentaje respecto del grupo de comparación, con diferencias dos y tres veces mayores que las observadas en el análisis de un año, lo que sugiere que el efecto positivo se mantiene y se incrementa.

Por otra parte, también se encontró una diferencia positiva en el porcentaje de individuos que se han realizado la prueba de detección de diabetes y medición de la presión arteriales decir, una mayor proporción entre los beneficiarios de Oportunidades; lo que puede atribuirse tanto a la mayor asistencia a servicios de salud como a una mejor calidad de éstos, o a una combinación de ambos factores.

Respecto a la utilización de servicios de salud, se observó un incremento en servicios ambulatorios (resultado esperado en el corto plazo debido a un mayor acceso), con incremento en el uso de servicios públicos y disminución de los privados; aunque este efecto sólo es significativo para los individuos de 6 a 18 años, en el mayor uso de ser vicios públicos; y de 19 a 49 años, en el caso de menor uso de servicios privados.

Los resultados muestran que los beneficiarios de Oportunidades acuden en mayor medida a consultas médicas preventivas en relación con el grupo de comparación (diferencia de 25% entre individuos de 50 años o más, de 26% en los de 19 a 49 años, y casi 30% para los de 6 a 18 años). Estas cifras indican un aumento con respecto a las del análisis previo, cuando la diferencia fue de aproximadamente 18% para todos los grupos. En el caso de los niños menores de seis años, el incremento de utilización es de 50% (en el análisis previo fue de 42%), con una consulta de más en promedio, y un incremento de 7% de niños pesados en la consulta más reciente. Lo anterior sugiere no sólo que asisten en mayor proporción, sino que, según parece, la calidad de la atención ha mejorado.

Conclusiones

Los resultados indican que las tendencias positivas que se observaron en 2004 se mantienen y se refuerzan: se registró un aumento en la utilización de servicios de salud y los problemas de salud disminuyeron según los indicadores utilizados, y en los indicadores de estado saludable (actividades cotidianas y condición física) se observó un incremento. Respecto al cumplimiento de corresponsabilidades, se observó que los integrantes de hogares que participan en Oportunidades buscan servicios preventivos de salud en mayor medida que los hogares de comparación, asimismo hay referencias de que la calidad de éstos se incrementa. Aunque todavía no es posible establecer resultados estadísticamente significativos, es decir una disminución en los indicadores de problemas de salud, sí podemos afirmar que existe una clara tendencia consistente a la baja en todos los grupos de edad en estos indicadores.

Estos resultados demuestran que es importante continuar con las acciones del Programa en hogares urbanos, donde los resultados muestran una tendencia positiva similar a las que se han registrado en las zonas rurales. Asimismo, se necesita mayor investigación para determinar cuáles mecanismos del Programa están contribuyendo a conseguir resultados en salud, de esta forma será posible que los efectos positivos que se han observado hasta ahora puedan ser potenciados. Respecto a los servicios ofrecidos a los beneficiarios del Programa en las unidades médicas, es indispensable evaluar su calidad para aprender de los que logran mejores resultados.

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