Salud Pública de México

Mesa redonda XXEstudios sobre mortalidad materna y violencia: implicaciones para la prevención

Mesa redonda XXEstudios sobre mortalidad materna y violencia: implicaciones para la prevención

AUTORES

Dilys Walker,(1) Lourdes Campero,(1) Bernardo Hernández(1).

(1) Instituto Nacional de Salud Pública

Introducción

Resumen

La mortalidad materna (MM) es un problema importante de salud pública en México, pero evitable  mediante diferentes estrategias. A pesar de que en la actualidad se sabe que gran parte de las intervenciones obstétricas reciben una atención calificada, la toxemia, sepsis e infecciones puerperales y hemorragias son aún las causas principales de muerte en las madres. A escala nacional, los problemas en el embarazo, parto y puerperio se encuentran dentro de las cinco primeras causas de mortalidad en mujeres de edad reproductiva.

En México, se utilizan las definiciones internacionales de muerte de la madre para clasificar las causas. La décima revisión de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10, modificada en 1990) define las muertes maternas como las de mujeres que ocurren durante el embarazo o dentro de los 42 días después de haber terminado éste, independientemente de la duración y lugar del embarazo y que tengan una causa directamente relacionada o agravada por el embarazo o por su atención, pero no por una causa accidental. Las muertes violentas de mujeres embarazadas, sea por homicidio o suicidio, son consideradas accidentes y, por lo tanto, quedan excluidas de esta definición. De acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y CIE-10, la violencia durante el embarazo o posparto se considera una causa relacionada con la muerte materna, pero no indirecta.

Si se toma en cuenta el grado y las características de la correlación entre embarazos y violencia de acuerdo con los certificados de defunción, se puede apreciar que no es confiable hacerlo por varias razones. Aun cuando el embarazo debe estar registrado en todos los certificados de defunción, no sucede así en la realidad. Sobre todo en el caso de las muertes violentas, es poco común que los embarazos seidentifiquen, por lo que estas muertes quedan clasificadas como muertes provocadas por lesiones externas como homicidio y suicidio. De acuerdo con la CIE-10, aun cuando en estas muertes, mediante la pregunta 17 del certificado, sí pudiera identificarse el embarazo, éstas quedan clasificadas como muertes relacionadas con el embarazo. Al no considerarse a la violencia como causa obstétrica indirecta de muerte materna, como sucede, por ejemplo, con las muertes por complicaciones de diabetes o hipertensión de mujeres embarazadas, entonces no se puede identificar cuál es su dimensión y efecto entre todas las causas. Es decir, estas muertes se registran sólo como muertes por violencia, pero sin referencia alguna al embarazo o puerperio.

La OMS define violencia contra la mujer como cualquier acción o conducta, que por el solo hecho de ser mujer la que la recibe cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado. Como se ha documentado en diversos estudios, una de las formas más comunes de la violencia contra las mujeres es la que perpetran miembros de la familia, sobre todo la pareja sexual. Algunos trabajos han mostrado cómo el embarazo puede ser un factor asociado positiva o negativamente con mayor violencia intrafamiliar. Cuando una mujer es víctima de la violencia intrafamiliar, ésta puede llegar a repercutir en forma grave sobre su salud, en donde el aborto provocado, el homicidio o el suicidio son la última consecuencia

Ha sido muy difícil determinar la relación entre mortalidad materna y embarazo, en particular saber si la muerte se produjo por causas violentas en mujeres embarazadas. Este trabajo busca documentar mediante un ejemplo el subregistro que existe de muertes violentas relacionadas con el embarazo, así como la importancia de considerar dentro de la definición de mortalidad materna, las muertes producidas también por causas relacionadas con la violencia. En esta investigación se presentan algunos de los hallazgos de un estudio reciente de autopsias verbales cuya intención, entre otras, era identificar las muertes maternas relacionadas con violencia en el estado de Morelos. Este estudio fue elaborado por el Instituto Nacional de Salud Pública y el Population Council, Oficina Regional para América Latina y el Caribe, en colaboración con la Secretaría de Salud del Estado de Morelos, la Dirección General de Epidemiología de la SS. En él se incluyeron todos los certificados de defunción de mujeres entre 12 y 50 años que murieron entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2001 en el estado de Morelos. El total de certificados fue de 394.

Con base en una lista de diagnósticos de los certificados de defunción, se excluyeron 167 casos porque según las causas de muerte determinadas en el mismo, se consideró que no podrían haber sido muertes maternas ni muertes violentas. Después se analizaron los 227 certificados restantes con ayuda de los expedientes clínicos, las autopsias verbales, o ambos. Se determinó que 51 muertes habían sido violentas, pero se excluyeron los accidentes automovilísticos. Por medio de las autopsias verbales se logró hacer un seguimiento particular de cada situación y se pudo determinar que el embarazo fue el factor que desencadenó el homicidio o suicidio de cuatro mujeres. En estos casos de muertes maternas violentas, hubo evidencias que permiten suponer que la condición de embarazada fue el factor desencadenante o agravante de los sucesos que llevaron a la muerte.

Si se analizan estas cuatro muertas violentas junto con las 23 muertes maternas directas identificadas en el estado de Morelos en el año 2001, la violencia sería la tercera causa de muerta materna.

Este estudio contribuye a la argumentación nacional e internacional sobre la importancia de considerar las muertes violentas de mujeres embarazadas o en el puerperio como muertes maternas, sobre todo si la violencia se relaciona con la condición de género.

El homicidio o el suicidio son actos de extrema violencia. En este estudio, tales actos parecen ser el último eslabón de una serie de episodios de violencia perpetrados por las parejas u otros familiares de las mujeres fallecidas. La violencia intrafamiliar como problema de salud, o condición de falta de salud, no corresponde desde el punto de vista epistemológico ni semántico a una situación fisiopatológica, sino a una situación social. Sin embargo, si el embarazo desencadena o agrava la violencia intrafamiliar, y después se llega a la muerte, correspondería considerarlo, al menos en teoría, una causa de muerte obstétrica indirecta. Es decir, esta situación es diferente a la de otros tipos de accidentes que no podrían considerarse causas de muerte materna de ningún tipo. En el estudio de los autores, el haber estado embarazadas parece haber contribuido directamente a la muerte de estas mujeres. A pesar de la información que genera la autopsia verbal y que apoyaría una “relación causal” entre violencia intrafamiliar y muerte materna, estos casos no aparecen como tales en las estadísticas oficiales, sino sólo como muertes violentas.

El análisis de estos casos destaca la urgencia de reflexionar sobre las consecuencias de los embarazos no deseados y no planeados, y sobre todo cuando el embarazo se presenta en la adolescencia.

A través de este estudio se hace aún más evidente la importancia de mejorar el registro de datos de los certificados de defunción y la calidad de los mismos, así como evaluar aún más su validez y confiabilidad. Además, un mejor registro permite un análisis más claro de la relación entre mortalidad materna y violencia, y por tanto una mejor documentación de los casos. Esto se lograría si simplemente se revisaran los registros de los certificados en vez de tener que utilizar un procedimiento metodológico difícil y laborioso como es la autopsia verbal.

Por último, incluir la violencia intrafamiliar como una causa obstétrica indirecta permitiría ampliar y perfeccionar el registro de las muertes maternas y comprender este hecho. En suma, profundizar sobre todas las causas de la mortalidad materna favorece la orientación de las políticas, programas y servicios de prevención y atención.

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