Salud Pública de México

Mesa redonda XXIIILecciones aprendidas en la evaluación del Programa Oportunidades

Mesa redonda XXIIILecciones aprendidas en la evaluación del Programa Oportunidades

AUTORES

LM Neufeld(1)

(1) Instituto Nacional de Salud Pública

Introducción

El principal objetivo de Oportunidades es romper la transmisión de la pobreza de una generación a la siguiente y, sobre todo, establecer las bases para que dicho cambio sea permanente y lograr así que mejore la calidad de vida y el bienestar de la población beneficiaria. Debido a la estrecha relación entre el estado de nutrición durante la infancia y la niñez y el desarrollo motor y cognoscitivo, una de las estrategias fundamentales para lograr el objetivo es la prevención de la desnutrición y la promoción del bienestar a lo largo de la vida, a través del óptimo estado de nutrición y salud. El programa ha desarrollado estrategias específicas para mejorar el estado nutricio de la población beneficiaria, a través de la focalización del programa a los grupos poblacionales más vulnerables, así como a los individuos más vulnerables dentro del hogar (mujeres embarazadas y en periodo de lactancia y niños menores de dos años). A largo plazo, Oportunidades podría llegar a influir en los factores sociales, políticos o ideológicos que conllevan a las causas directas de la mala nutrición, mediante la formación de capital humano como resultado de la inversión en la salud, la nutrición y la educación de las actuales generaciones de niños. En el corto plazo, la transferencia económica podría mejorar el consumo de alimentos con alto valor nutritivo, dado que aumenta el poder de compra en el hogar. Sin embargo, es poco probable que los alimentos adquiridos logren cubrir las elevadas necesidades de ciertas vitaminas y minerales en las mujeres durante el embarazo y en los niños durante el periodo de rápido crecimiento y desarrollo (primeros dos años de vida). Por este motivo, el componente de Oportunidades con mayor potencial para lograr impacto en el estado de nutrición de niños y mujeres es el de la distribución de los alimentos fortificados Nutrisano y Nutrivida. Ambos alimentos fueron desarrollados por expertos mexicanos y su composición incluye los nutrimentos que tienden a ser deficientes en mujeres y niños de nuestro país.

En esta presentación se revisará la evidencia de la efectividad del Programa para mejorar diversos indicadores nutricionales en la población beneficiaria y se revisará la evidencia del impacto de Oportunidades en el desarrollo de los niños. Los principales indicadores utilizados para evaluar el impacto del Programa son el crecimiento, la prevalencia de anemia y la adquisición de lenguaje en niños menores de dos años de edad. Para tratar de entender la relación entre los distintos componentes del Programa y los desenlaces reportados, se incluye un análisis sobre la influencia del mismo en diversos indicadores mediante los cuales el Programa podría influir en el estado nutricio, como la práctica de la lactancia materna, el consumo dietético y el consumo de los alimentos fortificados.

Para resumir las lecciones relacionadas con la efectividad de Oportunidades sobre el estado nutricional de la población, se revisará información proveniente de las evaluaciones de impacto en zonas rurales y urbanas del país y algunos estudios diseñados para contestar preguntas de investigación específicas, relacionadas con diversos aspectos del Programa.

Oportunidades inició en zonas rurales del país en 1998 y se extendió a zonas urbanas a partir de 2002. La evaluación de impacto del programa en ambos contextos se realizó como parte integral de la implementación del mismo y se aprovechó la implementación escalonada, para permitir la comparación de diversos desenlaces entre personas de contexto socioeconómico comparable con y sin el programa. En zonas rurales se asignó  de manera aleatoria a localidades para recibir el programa inmediatamente después de la línea basal o dos años después. En el caso de las localidades, la asignación fue por sistema de pareamiento, resultando en un diseño cuasi experimental. La línea basal fue recolectada en el año 2002, antes de que los hogares recibieran los beneficios del Programa, y los seguimientos se efectuaron en los años 2003 y 2004. El Estudio de Consumo de Suplementos y Consumo Dietético se realizó con cuatro visitas a los mismos hogares entre junio 2003 y junio 2004, para profundizar en el análisis del consumo dietético habitual de los niños y el consumo de Nutrisano. En dicho estudio participaron 150 niños de 6 a 23 meses de edad al inicio del estudio, beneficiarios de Oportunidades, y 150 niños en el mismo rango de edad de familias con características similares que radicaban en zonas donde aun no operaba el Programa.

Niños beneficiarios de Oportunidades desde edad temprana (<6 meses durante la línea basal), tanto en zonas rurales como urbanas crecieron aproximadamente 1.0 cm más, que niños de hogares comparables sin el Programa. En zonas rurales Oportunidades resultó en una reducción importante (10 puntos porcentuales) en la prevalencia de anemia en niños, mientras que en zonas urbanas se encontró impacto modesto y limitado en la prevalencia de anemia.1 Dentro de una muestra de niños de 6 a 24 meses de edad seguidos a lo largo de un año, no se detectó impacto del programa sobre el número de palabras que el niño reconoce y/o utiliza. Sin embargo, en un análisis que se basó en una muestra de familias incorporadas al programa en zonas rurales, se documentó un impacto positivo del tamaño de la transferencia recibida por parte de la familia y el puntaje en las pruebas de desarrollo motor gruesa, adquisición de lenguaje  y memoria a corto plazo. A pesar de su buena aceptabilidad, el consumo de Nutrisano es mucho menor a lo idóneo en niños menores de dos años, lo cual parece deberse en gran medida a la repartición intrafamiliar. Datos sobre el consumo dietético de niños en zonas rurales y urbanas del país demuestran un consumo de micronutrimentos significativamente mayor dentro del subgrupo que consumen Nutrisano de manera regular, comparado con beneficiarios que no lo consumen y no beneficiarios del Programa.

Oportunidades tiene un importante impacto positivo en el estado nutricio de los niños beneficiarios de zonas urbanas, particularmente en el crecimiento. Como es de esperarse, el impacto es de mayor magnitud cuando los niños se incorporan en el Programa desde edad temprana, debido a que la etapa crítica en el crecimiento infantil es durante la gestación y en los primeros dos años de vida.2 El impacto se aproxima a lo esperado en este tipo de programas3 y refleja una importante mejoría a nivel poblacional. Sin embargo, la prevalencia de talla baja en niños sigue siendo mayor a lo idóneo y urge fortalecer el programa para aumentar la magnitud de impacto en talla. De la misma manera, la prevalencia de anemia en niños menores de dos años y de 2 a 4 años de edad sigue siendo alta. Se recomienda fortalecer el modulo de educación con sugerencias concretas, para mejorar la alimentación de los niños en edad preescolar y así asegurar que su dieta incluya alimentos con aporte adecuado de vitaminas y minerales, en particular de hierro.

El aumento en talla y la reducción correspondiente en la prevalencia de talla baja, debería reflejarse en un mejoramiento en el desarrollo cognoscitivo de los niños. En los análisis realizados hasta la fecha, no se ha logrado detectar dicho impacto. Lo anterior se puede deber a la magnitud modesta de los impactos observados o a la dificultad en la medición de una diferencia de magnitud modesta con los instrumentos utilizados. Por otro lado, podría reflejar otras carencias en el ambiente en donde crecen los niños, el cual no estimula de manera adecuada el proceso de desarrollo. Para aumentar el potencial de Oportunidades a cumplir con su objetivo del desarrollo de capital humano es fundamental asegurar que tenga impacto en el desarrollo temprano de los niños. La efectividad  el Programa para lograr este objetivo podría aumentarse sustancialmente fortaleciendo dos aspectos. Primero, se debería lograr el consumo adecuado de micronutrimentos a lo largo de la etapa crítica para el crecimiento y desarrollo infantil. Segundo, se podría aprovechar la infraestructura del programa y el sistema de corresponsabilidades, para promover el desarrollo durante la infancia, a través de la estimulación temprana.

La evidencia presentada aquí en cuanto a que los niños reducen la energía proveniente de su dieta en cantidad similar a lo que consumen de Nutrisano, sugiere que una ganancia de peso mayor a lo deseable es muy poco probable. Sin embargo, debido a que el sobrepeso y la obesidad en niños representan un problema creciente en toda la población mexicana, es importante responder dos preguntas. La primera, si existen consecuencias relacionadas con el aumento de peso que hemos documentado aquí y, la segunda, si el consumo regular del complemento Nutrisano de acuerdo con las recomendaciones del Programa.

resulta en un aumento de peso mayor a lo idóneo. Como se mencionó previamente, la entrega de un complemento de vitaminas y minerales es un componente fundamental de Oportunidades. Sin embargo, existen otros tipos de complementos de vitaminas y minerales que no contienen energía y que podrían ser considerados por el Programa. Dos de éstos son evaluados en un estudio de investigación solicitado por el Programa.* Como parte de este estudio, se documentará el impacto comparativo de los distintos desenlaces de nutrición (estado de micronutrimentos, crecimiento en talla, ganancia de peso) y se realizará un análisis integral que tome en cuenta los impactos en su conjunto. Recomendamos, por el momento, continuar con la entrega de Nutrisano a todos los niños de 6 a 23 meses de edad y esperar los
hallazgos de este estudio, para poder interpretar de mejor manera la relación entre la pertenencia al Programa, el consumo de Nutrisano y la ganancia de peso en niños.


* Actualmente se lleva a cabo un estudio nominado Eficacia de Tres Complementos Nutritivos, en el contexto del Programa Oportunidades y con el apoyo de éste. El objetivo del estudio es comparar el impacto de tres complementos nutritivos en el crecimiento en talla y ganancia de peso en niños, el estado de micronutrimentos de niños y mujeres embarazadas y en la ganancia y retención de peso asociados con el embarazo. El estudio compara tres tipos de complementos: 1) Nutrisano/Nutrivida, 2) gotas para niños/tabletas para mujeres y 3) Sprinkles para niños y mujeres. Los tres suplementos tienen la misma formulación que Nutrisano, en el caso de niños, y Nutrivida, en el caso de mujeres. La entrega de los complementos se realiza bajo condiciones de estricta supervisión del personal que participa en el estudio, para poder determinar su impacto bajo condiciones ideales de su consumo. Los hallazgos finales de este estudio estarán disponibles a finales de 2007. Además de la información sobre su impacto, el estudio proveerá información sobre la aceptabilidad de los diversos complementos y un análisis de su costo-efectividad

Bibliografía

1. Neufeld LM, García-Guerra A, Leroy J, Flores-López ML, Fernández-Gaxiola AC, Rivera-Dommarco JA. Impacto del Programa Oportunidades en nutrición y alimentación en zonas urbanas de México. En: Hernández-Prado B, Hernández-Ávila M, eds. Evaluación externa de impacto del Programa Oportunidades 2006. Tomo II, Alimentación. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006.
2. Schroeder DG, Martorell R, Rivera JA, Ruel MT, Habitch JP. Age differences in the impact of nutritional supplementation on growth. J Nutr Apr 1995;(4):s1051-s1059.
3. Caulfield L, Piwoz EG, Huffman SL. Improved child diet and growth: efficacy and effectiveness studies. En: Martorell R, Haschke F (eds). Nutrition and Growth: Nestlé Nutrition Workshop Series Pediatric Program. Nueva York: Nestlé 2001;47:375-403.

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