Salud Pública de México

Mesa redonda XXIII

Mesa redonda XXIII
Lecciones aprendidas en la evaluacin del Programa de Ayuda Alimentaria

Autores

T. Gonzlez-de-Cosso, JP Gutirrez, D Gonzlez-Castell, S Rodrguez-Ramrez, M Unar,
J. Leroy, P Gadsden, G Hernndez-Licona, P Gertle

Introduccin

Programa de Apoyo Alimentario (PAL) El PAL tiene como objetivo mejorar las condiciones de alimentacin y nutricin de acuerdo con los criterios establecidos por la Secretara de Desarrollo Social (Sedesol) de los hogares en situacin de pobreza en localidades marginadas rurales que no estn siendo atendidas por otros programas alimentarios del Gobierno Federal. Es decir, opera en comunidades rurales en donde carecen de los programas de Desarrollo Humano Oportunidades y de Abasto Social de Leche a cargo de Liconsa, S.A. de C. V. La transferencia mensual a los hogares elegibles que aceptan participar consiste en un paquete alimentario con un valor para el gobierno federal  de 150 pesos. Las condiciones para recibirlo es cumplir con dos corresponsabilidades: organizar comits comunitarios del propio Programa, que funcionen como contralora social, y la asistencia a plticas sobre alimentacin, nutricin y salud.

Los productos del paquete alimentario cumplen con la NOM-169-SSA1-1998 para la Asistencia Social Alimentaria a grupos en riesgo;1 es decir, proporcionar 20% de las necesidades nutricionales de los beneficiarios o un costo monetario equivalente al del paquete alimentario distribuido (150 pesos/mes).

Para la evaluacin del PAL se consider comparar la efectividad del programa en tres diferentes modalidades de entrega del programa. Estas modalidades consideran el tipo de beneficio por ser entregado y el papel de la educacin en el efecto del mismo. Las modalidades de evaluacin fueron:

1) Despensa SIN educacin. El hogar beneficiario recibe todos los meses una dotacin de productos alimenticios, sin corresponsabilidad. Tamao de muestra final: 51 comunidades.

2) Despensa CON educacin. El hogar beneficiario recibe todos los meses una dotacin de productos alimenticios y como corresponsabilidad el beneficiario o la beneficiaria deben asistir a plticas sobre educacin nutricional organizadas por el PAL. Tamao de muestra final:52 comunidades.

3) Apoyo con dinero en efectivo con educacin. El hogar beneficiario recibe un apoyo en efectivo de 150.00 pesos mensuales, y se recomienda usar este dinero para la adquisicin de productos alimenticios. Tambin como corresponsabilidad, el beneficiario o la beneficiaria deben asistir a las plticas sobre educacin nutricional que organiza el PAL. Tamao de muestra final: 53 comunidades.

4) Grupo control. No recibe los beneficios del PAL en ninguna de sus modalidades. Tamao de muestra final: 50 comunidades.

Los objetivos de la evaluacin del PAL fueron dos:

1. Evaluar el impacto del PAL en su modalidad de despensa ms un programa de educacin bsica sobre el estado de nutricin y la seguridad alimentaria de los hogares beneficiarios, y compararlo con un grupo control que no recibi ningn beneficio.

2. Evaluar el efecto diferencial de dos estrategias distintas para entregar los beneficios del programa (despensa SIN el paquete educativo y Efectivo ms paquete educativo). Metodologa para la evaluacin del PAL y los esquemas alternativos

Se recolect informacin en los mismos hogares en la etapa basal -entre octubre de 2003 y abril de 2004 y en el seguimiento, dos aos despus pero en un lapso menor, octubre a diciembre de 2005.

Diseo de evaluacin

Experimento aleatorizado por conglomerados. La seleccin de las unidades de observacin fue aleatoria y en dos etapas. En la primera etapa se seleccionaron las comunidades de estudio mediante un mtodo aleatorio simple (el clculo de poder indic una necesidad de 60 por grupo, 240 en total).

En la segunda etapa se seleccion una cantidad constante de hogares dentro de la comunidad.

Hiptesis

El PAL ejerce un efecto positivo en el estado de nutricin y en el consumo de alimentos de los beneficiarios y, adems, estos beneficios no son los mismos si cambian los instrumentos del Programa (alimentos, efectivo, educacin).

Desenlaces para evaluar el resultado

Crecimiento del nio e indicadores de exceso de peso y de obesidad central en adultos.

Dieta del hogar en general (ajustada por el nmero de adultos equivalentes en el hogar)2 y de los nios de 1 a 4 aos (edad en la etapa basal) y de sus madres, por medio del recordatorio de 24 horas. Dentro de los componentes de la dieta analizados estn el hierro y zinc biodisponibles, los cuales se determinaron por medio de ecuaciones que se ajustan mediante factores potenciadores e inhibidores de la absorcin de los dos minerales. 

Consumo: valor monetario del consumo de los hogares, que incluye lo comprado, lo autoproducido, o lo donado, o una combinacin de los mismos, el cual se calcul multiplicando la cantidad consumida de cada alimento por su valor unitario en la localidad. Se calcul el gasto en alimentos y en otros rubros distintos.

Mercado laboral para investigar si hay posibilidad de que el programa represente un incentivo negativo, ya que las transferencias monetarias o en especie podran reducir la probabilidad de trabajar al flexibilizar la rigidez presupuestaria de familias en pobreza.5

Seleccin de la muestra

La seleccin de comunidades para evaluar los resultados del PAL se hizo en un universo de las comunidades elegibles de los 18 estados del sur y centro de Mxico, de acuerdo con los indicadores de mayor pobreza del pas, segn la medicin de la Sedesol. Los resultados que se presentan aqu son representativos de la regin de donde se seleccion la muestra (los 18 estados ms pobres del centro y sur de Mxico), y no de cada estado en particular. Las comunidades pertenecen a los estados de Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Quintana Roo, Tabasco y Veracruz. El nmero final de comunidades para la evaluacin fue 206.

Clculo de poder estadstico

Se calcul el tamao de muestra (comunidades y hogares) para encontrar diferencias estadsticamente significativas en las variables de inters de nios, mujeres y el hogar.

Modelos estadsticos para evaluar el resultado del PAL

Se llev a cabo un anlisis longitudinal de datos panel balanceados (excepto en las variables de consumo). Slo se analizaron aquellos individuos u hogares que tuvieran observaciones en las etapas basal (antes del programa) y el seguimiento. El resultado del programa se evalu mediante un modelo de diferencias en diferencias usando efectos fijos en el contexto del hogar. Este modelo compara la diferencia entre la primera y segunda entrevista de cada tratamiento (despensas y efectivo) con la diferencia, en el mismo periodo, del grupo control.* Las comparaciones entre tratamientos se hicieron usando el mtodo de Bonferroni para ajustar por comparaciones mltiples. ‡.

* Los datos no se diferenciaron antes de hacer las regresiones, sino que se us el comando xtreg en Stata 9.0 para obtener de manera automtica los resultados de las diferencias en diferencias.
‡ Se compararon los coeficientes de la despensa con educacin contra la despensa sin educacin, despensa con educacin contra dinero en efectivo y despensa sin educacin contra dinero en efectivo. Bonferroni recomienda ajustar el valor p < 0.016 para que entonces las diferencias de los coeficientes de la regresin en los tres tratamientos sean estadsticamente significativan dado que son comparaciones mltiples. Biometrika 1988;75(4):800-802.


Debido al diseo aleatorizado del estudio, la diferencia en los cambios observados puede interpretarse como una determinacin del efecto del PAL, pero corregida , ya que existen factores que pueden causar confusin y que se describen en cada modelo. En los modelos de antropometra y dieta, las variables independientes fueron el tipo de esquema que se recibi del PAL y el tiempo (basal y seguimiento). El consumo, adems de las variables anteriores, se control por estacionalidad (los meses en que fueron realizadas las entrevistas basal-seguimiento), la entidad federativa donde se realiz la entrevista, el logaritmo del nmero de adultos equivalentes (basal y seguimiento) y las interacciones entre tiempo y tipo de tratamiento, y entre tiempo y entidad federativa. Para el modelo de mercado laboral, las variables independientes que cambian entre la primera y segunda entrevista fueron el tipo de esquema que se recibi del PAL y el tiempo, la edad y edad al cuadrado del individuo, si tena seguro mdico, si asiste en la actualidad a la escuela, su estado civil y la composicin demogrfica del hogar.

Resultados

Operacin del Programa

El 90% de los hogares de los grupos de despensas (con educacin o sin ella) y 84% del grupo de Efectivo recibieron los beneficios. En promedio, las comunidades estuvieron expuestas al Programa por poco ms de un ao (13.7 0.19 meses). Durante dicho tiempo recibieron 13 despensas o 12 entregas de dinero en efectivo. Esta medida indica que el programa s se puso en marcha, por lo que s es adecuado realizar la evaluacin los resultados.

En relacin con la educacin, el grupo de despensa sin educacin no debi haberla recibido, pero se document que 53.6 y 33% recibieron respectivamente plticas de nutricin y salud por iniciativa de la propia comunidad.

Crecimiento en nios y obesidad en adultos

Existe desnutricin en la poblacin preescolar beneficiaria del PAL. La prevalencia de desarrollo deficiente (talla/edad ≤ 2 Z) antes del inicio del programa fue de 19.2%, pero no exista emaciacin (Peso/Talla ≤ 2 Z). Sin embargo, haba una muy alta prevalencia de exceso de peso (IMC > 25) en mujeres. Esta prevalencia fue de 25% en adolescentes (12 a < 18 aos) y de 65% en mayores de 18 aos. Este problema de exceso de peso se acompaa de adiposidad central. El 64% de las mujeres y 41% de los hombres > de 30 aos padece adiposidad central con un riesgo elevado de enfermedades crnicas.6 La antropometra de la poblacin indica con claridad que la dieta es vasta en energa y pobre en micronutrimentos.

El PAL tuvo un efecto positivo en el crecimiento lineal de los nios preescolares. El efecto se empez a detectar en los nios de 1 a 2 aos que recibieron las despensas (con educacin o sin ella), quienes crecieron ms que el grupo control entre 0.4 y 0.6 cm aunque sin diferencias estadsticas significativas. En esta edad no hay efecto en el grupo de dinero en efectivo; no slo no es estadsticamente significativo, sino que la magnitud es de tan slo < 0.1 cm. A partir de los dos aos de edad, los efectos disminuyen en magnitud y dejan de observarse en los mayores de cuatro aos. Entre los nios de dos y cuatro aos, el efecto del PAL es detectable slo en el grupo que recibe dinero en efectivo, en donde es superior en magnitud y significativo (0.5, p <0.05), y las diferencias entre los tres tratamientos no son estadsticamente significativas, por lo que no es adecuado inferir la superioridad de algn tratamiento en particular. Es importante notar que la magnitud del efecto en la talla que se observa en el grupo de dinero en efectivo se incrementa con la edad hasta los cuatro aos, a la inversa de lo que sucede en los grupos de despensa, en quienes despus de los dos aos tiende a disminuir.

IMC de mujeres y adiposidad central (circunferencia de la cintura, CC) de hombres y mujeres > 30 aos

En ninguno de los tratamientos del PAL hubo un efecto estadsticamente significativo sobre el IMC de mujeres adolescentes y adultas, pero debe considerarse con mucha preocupacin que todos los coeficientes son positivos con respecto al control.

El efecto en la adiposidad central de varones > 30 aos y mujeres de 12 a 52 aos no es considerable. Es importante notar que los coeficientes de efecto no significativos de CC tienden a ser negativos en el grupo de despensa sin educacin. Al estratificar por tipo de riesgo metablico,7.9 los hombres del grupo despensa con educacin muestran un efecto negativo marginalmente significativo (-1.35, p < 0.1) en el riesgo sustancialmente incrementado (CC > 102 cm). En ambos casos debe tomarse como un efecto positivo.

Dieta en el hogar e individual de nios y sus madres

Los tres tratamientos, tanto las despensas como el Dinero en efectivo, mejoraron de manera sustancial la calidad de la dieta de los beneficiarios: nios de 1 a 4 aos, sus madres y el hogar en general; sin embargo, los efectos fueron mayores en los grupos que recibieron las despensas con educacin o sin ella. Especficamente, los efectos en el consumo de hierro y zinc -totales y biodisponibles-, as como en el nmero de grupos de alimentos deseables fueron mayores en la dieta de los nios y de las mujeres que recibieron las despensas comparadas con quienes recibieron el dinero en efectivo. Asimismo, el efecto en el consumo de hierro y zinc totales en el hogar fue mayor en el grupo que recibi las despensas que en el grupo que recibi el dinero en efectivo (sin diferencia significativa). No se incrementaron los grupos de alimentos deseables entre las mujeres del grupo que recibi el dinero en efectivo. La ingestin de energa aument un poco en los grupos que recibieron la despensa con respecto al grupo control. En el grupo de despensa con educacin, este incremento fue significativo para nios (82 kcal/d, p < 0.05) y en el de despensa sin educacin lo fue para el hogar en general (113 kcal/d/adulto equivalente, p < 0.05). Pese a ello, el resto de los coeficientes de ingestin de energa aument en forma modesta en la mayora de los casos. Este es otro signo de alarma, dadas las altas prevalencias de exceso de peso en esta poblacin.

Consumo

De acuerdo con el modelo economtrico usado, el PAL tuvo un efecto positivo en el valor monetario del consumo total y en alimentos para todos los grupos que recibieron transferencias, tanto en efectivo como en especie. Los efectos en el consumo total fueron de 264, 248 y 235 pesos para los grupos de despensa sin Educacin, despensa con Educacin y dinero en efectivo, respectivamente. Estos incrementos se explican en gran medida por el aumento en el valor monetario de los alimentos consumidos en el hogar, el cual subi 22% (230 pesos), 17% (188 pesos) y 16 (173 pesos) para los mismos grupos. La magnitud del efecto en el valor del consumo fue similar entre tratamientos, con excepcin del rubro de cereales y leguminosas, que fue mucho mayor para el grupo de despensa con educacin y SIN educacin en relacin con el de dinero en efectivo (22 y 18% comparado con 9%, respectivamente). Otro efecto positivo es el incremento en el valor monetario del consumo de frutas y verduras en todos los grupos. Sin embargo, en los grupos de despensa con Educacin y dinero en efectivo, los recursos adicionales se dirigen ms que en forma proporcional hacia este grupo de alimentos. Si los incrementos en el valor del consumo total fluctan entre 14 y 16%, el incremento en frutas y verduras es mayor a 17% en estos grupos.

Hubo diferencias significativas entre el grupo de despensa sin educacin y dinero en efectivo por lo que toca al valor del consumo de alimentos. Adems, como ya se mencion, existen diferencias significativas entre los grupos que recibieron las despensas y dinero en efectivo con resepcto al valor del consumo de cereales y leguminosas. A pesar de estas diferencias, los resultados hacen pensar que el impacto del PAL es positivo sin que importe el tipo de transferencias que se manejen.

Mercado laboral

La participacin laboral evaluada con un modelo de oferta individual10 de personas mayores de 12 aos en el mercado agrcola disminuy en relacin con el grupo control -3, -2.4 y -3.3% en los grupos de despensa sin educacin, despensa con educacin y dinero en efectivo. Es insignificante el efecto en el anlisis slo de los adolescentes (entre 12 y 18 aos). En el grupo de los adultos mayores de 18 aos de edad, el efecto se magnifica un poco y es de -3.2% para el grupo de despensas y -3.7% para el grupo de dinero en efectivo. En el mercado laboral no agrcola, la participacin laboral de personas mayores de 12 aos aument 2.4, 2.9 y 4.3% en los tratamientos mencionados con anterioridad, respectivamente. En el grupo de adolescentes, la participacin laboral aument 3.5% para la despensa sin educacin y 4% para el dinero en efectivo. Fue insignificante el efecto en la despensa con educacin. El efecto en la participacin laboral en adultos fue similar al efecto en los mayores de 12 aos; se encontr un aumento de 2.1, 3.3 y 4.3% en los tres tratamientos.

Discusin y conclusiones

Los efectos de la desnutricin temprana se observan a travs de toda la vida y se encuentra documentado que el momento oportuno para que las intervenciones tengan un efecto positivo en el crecimiento de los nios es en los primeros tres aos de la vida.11,12 Por estas razones, la prevencin de la desnutricin se debe realizar lo ms pronto posible en la vida del nio.

El PAL tiene efectos positivos en el crecimiento del preescolar, peroslo alcanzan significancia estadstica en el grupo que recibi dinero en efectivo y en la edad de 3 a 4 aos. Se observa una tendencia sin significancia estadstica en sus tres modalidades y desde el inicio de la vida, ms marcada en el grupo que recibe despensa con educacin. Tambin se observan efectos positivos en la dieta, la cual mejora con los tres tratamientos, pero en los grupos de despensa son superiores. Por ltimo, el consumo total y en alimentos, as como la participacin laboral se favorecen por igual con las tres modalidades del PAL.

Las diferencias observadas entre los grupos de despensas con educacin y sin ella no son consistentes, pero indican cierta superioridad en quienes reciben la educacin. Dado que en las comunidades que recibieron despensa sin educacin, que de hecho fue la mayora, las diferencias entre estos dos grupos seran una subestimacin de las diferencias potenciales en ausencia total de educacin.

Los resultados tomados en su conjunto llevan a pensar que el PAL es un programa de transferencias condicionadas que da como resultado un beneficio importante en el bienestar y el estado de nutricin en la poblacin atendida. El beneficio en el crecimiento del preescolar es mejor que el observado en el programa de desarrollo humano Oportunidades. Es probable que este beneficio se deba al consumo de la leche Liconsa, por lo menos en parte. De manera paralela, la ingestin de micronutrimentos importantes, como hierro y zinc biodisponibles, as como la vitamina C, se incrementan en el PAL y este aumento es superior en los grupos que reciben despensas.

No hay diferencias considerables entre los tres tratamientos por lo que toca a los efectos en consumo total y de alimentos, ni en la participacin laboral.

De estos resultados se desprenden adems recomendaciones para el programa de educacin, por ejemplo, se debe ofrecer al nio < 2 aos de edad la leche Liconsay productos de origen animal, limitar el consumo calrico de los adultos e incrementar la ingestin de alimentos ricos en hierro hemo. Los resultados de los anlisis aqu expuestos no permiten identificar en particular otros elementos para modificar el programa educativo. No obstante, dada su gran importancia, se deben incluir adems mensajes de promocin y proteccin de la lactancia materna. Por ltimo, un mensaje a toda la poblacin es la de evitar el sobrepeso en todas las edades tanto en varones como en mujeres, en particular en los adultos.

Referencias

1. “Norma Oficial Mexicana NOM-169-SSA1-1998, para la asistencia social alimentaria a grupos de riesgo”. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/
169ssa18.html
2. Teruel G, Rubalcava L, Santana A. Escalas de equivalencias para Mxico. Serie: Documentos de investigacin, 23. Mxico, 2005.
3. Bhargava A, Bouis H, and Scrimshaw N. Dietary intake and socioeconomic factors are associated with the hemoglobin concentration of Bangladeshi women. J Nutr 2001;131:758-764.
4. IZiNCG. Assessment of the risk of zinc deficiency in populations and options for its control. Food Nutr Bull, 2004.
5. PROGRESA: evaluacin de resultados del programa de educacin, salud y alimentacin. Primeros Avances. Secretara de Desarrollo Social. Mxico; 1999.
6. Zhu SK, Wang ZW, Hershka S, et al. Waist circumference and obesity –associated risk factors among whites in the third national Health and Nutrition Examination Survey: clinical action thresholds. Am J Clin Nutr 2002;76:743-749.
7. Berber A, Gmez-Santos R, Fanghnel G, Snchez-Reyes L. Anthropometric indexes in the prediction of type 2 diabetes mellitus, hypertension and dislipidemia in Mexican population. Int J Obes 2001;25:1794-1799.
8. Finer N. Clinical assessment, investigation and principles of management: realistic weight goals. En: Kopelman PG, Stock MJ (ed): Clinical Obesity. London: Blackwell Science,1998:350-376.
9. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodrguez C, Heath CW. Body mass index and mortality in a prospective cohort of US adults. N Engl J Med 1999;341:1097-1105.
10. Progresa: evaluacin de resultados del programa de educacin, salud y alimentacin. Primeros Avances. Secretara de Desarrollo Social, Mxico, 2000.
11. Martorell R. Results and implications of the INCAP follow-up study. J Nutr 1995;125(Suppl 4):1127S-1138S.
12. Schroeder D, Martorell R, Rivera JA, Ruel MT, Habicht JP J Nutr, 1995;125:44, 1051-1059.


Enlaces refback





Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 11 de abril de 2019. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

Gestionando el conocimiento