Salud Pública de México

Mesa redonda XXIIILecciones aprendidas en la evaluación de Liconsa

Mesa redonda XXIIILecciones aprendidas en la evaluación de Liconsa

AUTORES


Teresa Shamah, Salvador Villalpando, Verónica Mundo, Lucía Cuevas, Juan Rivera

Introducción

La anemia es un grave problema de salud pública en los países de ingresos medios y bajos (aproximadamente 3.5 billones de personas la padecen,1 su principal causa es la deficiencia de hierro, seguida por deficiencias de vitaminas A, B12 y ácido fólico.1,2 La anemia por deficiencia de hierro es el principal motivo de infecciones agudas3 y de alteraciones en el crecimiento y en la capacidad para el trabajo.4 En menores de dos años de edad, la principal secuela es el bajo desempeño intelectual, el cual es irreversible.5

En México, más de 60% de los niños menores de dos años, casi 50% de los de 3 y 4 años, y más de 30% de los de 5 a 11 años presentan deficiencia de hierro. Cerca de 60% de los niños de 1 a 4 años y 20% de los de 5 a 11 años sufren deficiencia de zinc, y entre 30 y 40% muestran concentraciones bajas de vitamina C en la sangre.6,7 Los niños menores de cinco años son más vulnerables a padecer anemia, que es más notable en niños de 12 a 23 meses de edad (48.8%).8

Una estrategia para combatir problemas de salud pública como la anemia y la desnutrición es mejorar el valor nutritivo de los alimentos que se consumen con mayor frecuencia, es decir, la fortificación de alimentos. Para que la fortificación de alimentos ejerza un impacto positivo sobre el estado de nutrición es necesario que los micronutrimentos adicionados se absorban y utilicen de manera adecuada, por lo que se debe cuidar la combinación con sustancias dietéticas facilitadoras o inhibidoras, así como las características fisicoquímicas del compuesto utilizado para la fortificación.9

Los alimentos de mayor uso para la fortificación son los cereales y los productos lácteos;10,11 en éstos últimos, agregarles hierro los vuelve rancios y con ello disminuye su aceptación y valor nutricional;11-13 tal efecto se puede evitar con la adición de la vitamina C, pero se requiere que la leche se encuentre deshidratada (en polvo).14,15 Lo anterior refleja lo difícil que resulta elegir el mejor compuesto de hierro para fortificación.

Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición 1999 y la propuesta de investigadores del Ins-Lecciones aprendidas en la evaluación de Liconsa Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) sirvieron de aliento para que la Secretaría de Desarrollo Social (Sedesol) contribuyera de forma efectiva al combate a la desnutrición en México a través de leche con mejor valor nutricional distribuida por Liconsa, S.A. de C.V. (Liconsa), a familias de pobreza extrema.7,8,17

Liconsa subsidia con leche de excelente calidad (sobres de 240 gramos que rinden dos litros y bolsas de 2 litros en su forma rehidratada) a menores de 12 años, niñas entre 12 y 15 años de edad, mujeres gestantes, lactantes, adultos mayores, enfermos crónicos y discapacitados. Un equipo de trabajo integrado por técnicos de Liconsa e investigadores del INSP desarrolló e implementó un programa de distribución de leche fortificada con miconutrimentos (cuadro I) e incluyó, con certeza, las evaluaciones de la eficacia y la efectividad del programa. Por su experiencia en fortificación de alimentos,15,16,18 se contó con la asesoría del Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos de Chile.




El compuesto de hierro utilizado de manera original era sulfato ferroso, pero más tarde se sustituyó por gluconato ferroso, que se absorbe con eficacia similar al sulfato pero con menos efectos negativos sobre las características sensoriales del producto.13 Se agregó vitamina C, la cual aumenta cerca de cuatro veces la absorción del hierro en la leche.14

El programa inició en forma oficial en agosto de 2002, apenas seis meses después de la reunión inicial con Sedesol, y en noviembre de ese año, la leche fortificada ya estaba siendo distribuida en las lecherías correspondientes.

Evaluación del impacto nutricional de la fortificación de la leche Liconsa

Con el propósito de asegurar la eficacia de esta intervención nutricia, se investigó: a) las prácticas de los usuarios en el manejo de la leche que pudieran afectar la absorción de hierro y otros nutrimentos; b) la evaluación de la eficacia de la fortificación en condiciones controladas (estudio de eficacia), y c) la evaluación del efecto de la fortificación sobre el estado nutricional de la población beneficiaria de niños en las condiciones en las que opera el programa (estudio de efectividad).

a) Prácticas familiares de consumo de leche que podrían afectar la absorción de hierro

Se observó que la leche Liconsa forma parte frecuente del desayuno o la cena: por lo general, su consumo se acompaña de alimentos (tortillas, frijoles y saborizante de chocolate) constiuidos por sustancias que interfieren en la absorción del hierro, como los fitatos y taninos.19 Además, la leche suele ser calentada, hervida o almacenada por periodos largos, procedimientos todos éstos que ocasionan la destrucción de la vitamina C, lo que a su vez disminuye la absorción del hierro.

1) Absorción del hierro a partir de leche consumida sola o como parte de una comida

Objetivo: comparar la absorción de hierro adicionado como fortificante a la leche Liconsa cuando ésta se consume sola o como parte de un desayuno típico, en niños de una comunidad semiurbana.

La cantidad de hierro absorbido se cuantificó agregando a la leche dos formas de hierro “marcado” (57Fe y 58Fe), distintas de la forma de hierro que más abunda en los alimentos y en el cuerpo humano. Tal diferencia permite medir la cantidad de hierro absorbido, es decir, el que llega hasta los glóbulos rojos dos semanas después de haber tomado la leche.

La cantidad de hierro que se absorbió a partir de la leche que se consumió sola fue de 10% de la cantidad total agregada, mientras que la cantidad absorbida a partir de la leche que se consumió acompañada de otros alimentos fue de 8.8%.20

2) Degradación de la vitamina C ante el calor y el almacenamiento

Objetivo: evaluar los efectos del calentamiento y del tiempo de almacenamiento después de la reconstitución de la leche sobre la degradación de la vitamina C agregada. La leche se preparó en recipientes separados y de acuerdo con las instrucciones impresas en el sobre; se tomaron muestras de leche a temperatura de refrigerador y a diversos grados de calentamiento hasta la ebullición. Por otro lado, se preparó la leche de la misma manera y se almacenó tanto a temperatura ambiente como en refrigeración hasta por 48 horas; se tomaron muestras a lo largo de este tiempo de almacenamiento y se midió en ellas la cantidad de vitamina C que permanecía activa. Se observó que el calentamiento de la leche  a una temperatura media (60º C) produjo una desaparición de 9% de vitamina C, y al hervirla la desaparición alcanzó hasta 19%. La pérdida de vitamina C en la leche conservada en refrigeración hasta por 48 horas fue mínima (6%), mientras que en la leche conservada a temperatura ambiente la desaparición de vitamina C fue de 26% en el mismo periodo de tiempo. Debido a que las pérdidas mayores de 15% disminuyen la absorción de hierro, el porcentaje de vitamina C pedido era ya inaceptable a partir de las 12 horas. Las conclusiones de estos dos primeros estudios fueron las siguientes:

• La fórmula de fortificación resultó adecuada para asegurar que la absorción de hierro fuera muy cercana a 100% de las necesidades diarias de los niños en edad preescolar y a 50% de las necesidades diarias de los de edad escolar.

• Acompañar la leche fortificada con otros alimentos o calentarla de acuerdo con las prácticas frecuentes de las familias no afecta de manera significativa la absorción de hierro; empero, conservar la leche a temperatura ambiente por más de 12 horas o hervirla destruye una cantidad crítica de vitamina C. Por lo anterior, se recomendó reconstituir la leche con agua hervida o clorada y consumirla de inmediato o refrigerarla.

b) Evaluación de la eficacia de la fortificación en condiciones controladas (estudio de eficacia)

El objetivo de este estudio fue determinar el efecto de la leche fortificada, en condiciones ideales, sobre la prevalencia de anemia y de deficiencia de hierro.

Se seleccionaron 115 niños de 12 a 30 meses de edad. Aleatoriamente, a un grupo le tocó recibir dos vasos diarios de leche fortificada y a otro grupo similar, leche sin fortificar. El personal de investigación verificó que cada niño consumiera la cantidad de leche asignada.

Antes de iniciar la suplementación y 6 meses después, se midieron el peso y la estatura para evaluar el crecimiento. Se tomaron muestras de sangre para medir la concentración de hemoglobina (para evaluar la prevalencia de anemia), las concentraciones de transferrina y de receptores solubles de transferrina (TfR) que permitieran cuantificar la deficiencia de hierro.

A los seis meses, la prevalencia de anemia disminuyó 29% en los niños que consumieron leche fortificada, mientras que en los que consumieron leche no fortificada sólo disminuyó 6%. Asimismo, la prevalencia de hierro deficiente disminuyó 39% en quienes consumieron leche fortificada, según las concentraciones de ferritina, y 29% según las concentraciones de TfR. En niños que consumieron leche no fortificada, la disminución no fue importante: 6% de acuerdo con las concentraciones de ferritina y aumentó 3% según los TfR. Los resultados indican una alta efectividad de la leche fortificada para disminuir las tasas de anemia y deficiencia de hierro.21

c) Evaluación del efecto de la fortificación de la leche sobre el estado nutricio de los niños beneficiarios en las condiciones de operación habitual del programa (estudio de efectividad)

Un total de 17 lecherías ubicadas en los estados de Puebla, Querétaro, Hidalgo y Guanajuato fueron asignadas aleatoriamente para distribuir leche fortificada o leche sin fortificar. En total se estudiaron 702 niños, de los cuales una mitad recibió leche fortificada durante dos años mientras que la otra mitad recibió leche sin fortificar durante un año y leche fortificada durante el segundo año, como se distribuye en condiciones habituales por parte del programa de abasto de leche Liconsa. Al final del segundo año de intervención, se integró un grupo control de 370 niños que nunca recibieron leche Liconsa. Los niños que formaron parte de este grupo control se seleccionaron proporcionalmente en las mismas com unidades donde se seleccionó la muestra original. Los criterios para su selección fueron los mismos que utiliza Liconsa para integrar su padrón de beneficiarios.

Las pérdidas del grupo original durante los dos años de seguimiento fueron de 18.8% en el grupo fortificado y de 13.6% en el no fortificado. A los 0, 6, y 24 meses de intervención, se tomaron muestras de sangre para medir las concentraciones de hemoglobina para evaluar la prevalencia de anemia; además, ferritina y TfR para evaluar la prevalencia de deficiencia de hierro. Se midieron el peso y la talla para evaluar el crecimiento. En la evaluación realizada a los 24 meses, se incluyó la medición del gasto de energía por actividad física, del crecimiento de la masa muscular y del rendimiento intelectual.

Resultados de la evaluación

A seis meses de evaluación, los niños que recibieron leche fortificada disminuyeron su prevalencia de anemia 26% más que los que recibieron leche sin fortificar. Como era de esperarse, en las condiciones habituales en que opera el programa, los efectos fueron menores a los registrados en estudios controlados, pero aun así los resultados obtenidos en seis meses de implementación fueron satisfactorios.

A los 24 meses, ambos grupos habían reducido sus prevalencias de anemia por debajo de 3% y era tres veces inferior a la del grupo control (9%). Después de dos años de intervención, la prevalencia de deficiencia de hierro disminuyó por debajo de  10% tanto en el grupo que recibió leche fortificada Liconsa por 12 meses como en el que la recibió por 24 meses; el grupo que nunca recibió leche Liconsa tuvo una prevalencia de 16%.

La prevalencia de talla baja disminuyó hasta 8.3% en los que recibieron leche fortificada por 12 meses y hasta 6.2% en los que la recibieron durante 24 meses, además de crecer 1.2 cm más por año, en comparación con los niños que nunca recibieron leche Liconsa (prevalencia de talla baja de 12%). Los grupos que recibieron leche fortificada Liconsa por 12 o 24 meses mostraron en la evaluación realizada a los dos años una masa muscular 700 g mayor y una actividad física significativamente mayor que los que nunca recibieron leche Liconsa.

Si se proyectan los resultados de la evaluación de este programa a los cinco millones de niños beneficiarios de Liconsa y se toma como base la disminución de las tasas de anemia atribuibles a la fortificación de la leche, aproximadamente 279 164 niños dejaron de ser anémicos en seis meses. De manera adicional, se evitó que cerca de 30 000 de los 60 000 niños de 12 a 24 meses de edad que cada año ingresan al programa sufrieran anemia. Además, resultó en un mejor crecimiento, mejor masa muscular y mayor actividad física.

Con toda certeza el programa cambió el futuro de los niños cuya anemia fue evitada o curada pues mejoró su desempeño social, el cual comienza con un mejor rendimiento escolar, mayor capacidad de pensamiento creativo para resolver problemas y aumento en la capacidad de trabajo físico. Con mucha probabilidad, tales individuos se hallarán en mejores posibilidades de alcanzar más opciones de trabajos mejor remunerados en la vida adulta, hacer aprovechar más y mejor los recursos de la comunidad y de hacer valer sus derechos ciudadanos.

El costo directo de la adición de minerales y vitaminas a la leche Liconsa fue de 7 centavos por litro. El costo directo anual de la leche y de los minerales y vitaminas que le fueron adicionados fue de 504 pesos/niño recuperado de la anemia. El Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey coincide con los datos anteriores al afirmar que la distribución de leche fortificada crea zonas de seguridad nutricional para evitar desnutrición, anemia y emaciación, al mismo tiempo que evita, por una parte, que las zonas de protección se deslicen hacia zonas de riesgo mayor y propicia, por otra, el beneficio de obtener leche fortificada de alta calidad a un precio menor que el del mercado, lo cual representa un ahorro de cerca de 1 500 pesos/año en su gasto en leche, cantidad que se puede considerar como el ingreso total transferido por el programa.22

Estudios realizados en Venezuela, país que comparte con México algunas características epidemiológicas de la anemia, además de ciertas características económicas, estiman que la pérdida de capacidad cognoscitiva y de trabajo manual derivada de la anemia por deficiencia de hierro representa 1% del PIB.23 Aun cuando en México no se cuenta con una evaluación similar sobre las pérdidas derivadas de la anemia por deficiencia de hierro, si se consideran las estimaciones para Venezuela, se puede concluir que las deficiencias en capacidad cognoscitiva evitadas son claramente mayores que el costo del programa de suplementación.

Los resultados antes expuestos destacan la recomendación de proteger la distribución de esta leche fortificada, que ha demostrado constituir una transferencia de ingreso, desarrollar una función nutricia conocida y contribuir en la atención de la desnutrición crónica en este país. Sin duda, es recomendable que la leche Liconsa fortificada se utilice de preferencia en todos los programas de distribución de leche que se financien con dinero fiscal.

Conclusiones

El capítulo describe los resultados de investigación científica realizados para la formulación y ajuste de políticas y programas sociales al incorporar objetivos nutricionales en el programa de abasto de leche.

El programa de distribución de la leche fortificada Liconsa ejerce efectos positivos en la salud de cientos de miles de niños. Por esta razón, es importante crear canales de distribución para que dichos beneficios lleguen al estrato rural de la población, pues es allí donde siguen vigentes las prevalencias más altas de anemia en diferentes grupos de edad, incluido el de los adultos mayores de cincuenta años. Es importante resaltar que la distribución de leche en polvo puede representar una ventana de oportunidad del programa para llegar a la población rural, pues además de las ventajas que implica no necesitar refrigeración también facilitaría el transporte, la conservación y la distribución a lugares de difícil acceso. De continuar en operación la distribución de esta leche, además de mejorar su focalización, sus efectos positivos sobre el estado nutricional alcanzarán  a millones de niños, lo que repercutirá a mediano y largo plazo en mejor rendimiento escolar e intelectual y contribuirá a la creación de mejores oportunidades para llevar una vida sana y productiva en la edad adulta.

Bibliografía

1. ACC/SNC, 4th Report on The world nutrition situation. Nutrition throughout the life cycle. United Nations Administrative Committee on Coordination. Sub-Committee on Nutrition (ACC/SCN), in collaboration with International Food Policy Research Institute. Geneva, 2000.
2. Iyengar GV, Nair PP. Global outlook on nutrition and the environment: meeting the challenges of the next millennium. Sci Total Environ 2000;249:331-46.
3. Freire WB. La anemia por deficiencia de hierro, estrategias de OPS/OMS para combatirla. Salud Publica Mex 1998;40:199-205.
4. Beard JL, Tobin BW. Iron status and exercise. Am J Clin Nutr 2000;72(suppl):594S-597S.
5. Sayed NE, Gad A, Nofal L, Netti G. Assessment of the prevalence and potential determinants of nutritional anemia in Upper Egypt. Food Nutr Bull 1999;20:417–421.
6. Villalpando S, García-Guerra A, Ramírez Silva CI, Mejía Rodríguez F, Matute Chem G, Shamah Levy T, Rivera J. Iron, zinc and iodide status in Mexican children under 12 years and women 12-49 years of age. A probabilistic national survey. Salud Publica Mex 2003;45(Suppl4):S520-S529.
7. Villalpando S, Montalvo-Velarde I, Zambrano Chem N, García-Guerra A, Ramírez Silva CI, Shamah Levy T, Rivera J. Vitamins A and C and folate status in Mexican children under 12 years and women 12-49 years: A probabilistic national survey. Salud Publica Mex 2003;45(Suppl4):S508-S519.
8. Villalpando S, Shamah Levy T, Ramírez-Silva CI, Mejía-Rodríguez F, Rivera J. Prevalence of anemia in children 1-12 years of age. Results from a National Probabilistic Survey in Mexico. Salud Publica Mex 2003;45(Suppl4):S490-S498.
9. Stekel A, Amar M, Calvo E, Chadud P, Hertrampf E, Llaguno S, et al. Nutritional significance of interactions between iron and food components. Arch Latinoam Nutr 1983;33(1):33-41.
10. Salgueiro MJ, Zubillaga M, Lysionek A, Caro R, Weill R et al. Fortification strategies to combat zinc and iron deficiency. Nutr Rev 2002;60(2):52-58.
11. Hurrell R. Preventing iron deficiency through food fortification. Nutr Rev 1997;55:210-222.
12. Salgueiro J, Zubillaga M, Lysionek AK. Zinc as an essential micronutrient: a review. Nutr Rev 2000;20:737-755.
13. Galdi M, Carbone N, Valencia M. Comparison of ferric glicinate to ferrous sulfate in model infant formulas: kinetics of TBA, lysine and methionine changes. J Food Sci 1989;54:1230-1233.
14. Galdi M, Carbone N, Valencia M. Comparison of ferric glicinate to ferrous sulfate in model infant formulas: kinetics of vitamin losses. J Food Sci 1989;54:1530-1533.
15. Stekel A, Olivares M, Cayazzo M, Chadud P, Llaguno S, Pizarro F. Prevention of iron deficiency by milk fortification. II. A field trial with a full-fat acidified milk. Am J Clin Nutr 1988;47:265-269.
16. Hertrampf E, Olivares M, Walter T, Pizarro F, Heresi G, Llaguno S, et al. Iron-deficiency anemia in the nursing infant: its elimination with iron-fortified milk. Rev Med Chil 1990;118:1330-1337.
17. Rivera Dommarco J, Shamah Levy T, Villalpando Hernández S, González de Cossío T, Hernández Prado B, Sepúlveda J (editores). Encuesta Nacional de Nutrición 1999. Estado Nutricio de niños y mujeres en México. Cuernavaca, Morelos, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2001.
18. Hertrampf E. Fortificación de la harina de trigo en Chile: hierro y ácido fólico. Chile: INTA, 2004.
19. Davisson L, Walczyk T, Morris A, Hurrell R. Influence of ascorbic acid on iron absorption from an iron-fortified, chocolate-flavored milk drink in Jamaican children. Am J Clin Nutr 1998;67:873-877.
20. Pérez-Expósito AB, Villalpando S, Rivera JA, Griffin IJ, Abrams SA. Ferrous sulfate but not ferrous fumarate and reduced iron + Na2EDTA had an efficacious bioavailability in a milk-based fortified weaning food provided by Progresa -a national program in Mexico. J Nutr 2005;135:64-69.
21. Villalpando S, Shamah T, Rivera J, Lara Y, Monterrubio E. Fortifying milk with ferrous gluconate and zinc oxide in a public nutrition program reduced the prevalence of anemia in toddlers. J Nutr 2006;136:2633-2637.
22. Soto Romero JM, Aragón Mladosich ER, Aramburu Cano V, Blancas Martínez A, Brown del Rivero A, Lozano Ortega JE, et al. Evaluación de Resultados del Programa de Abasto Social de Leche (PASL), a cargo de Liconsa, S. A. de C.V. México D.F.: Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, 2004.
23. Ross JS, Horton S. The economic consequences of iron deficiency. Ottawa: Micronutrient Initiative, 1999.

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