Salud Pública de México

Simposio XIIEl uso de la evidencia científica en la toma de decisiones en el IMSS

Simposio XIIEl uso de la evidencia científica en la toma de decisiones en el IMSS

AUTORES

Ricardo Pérez-Cuevas,(1) Hortensia Reyes-Morales, Onofre Muñoz-Hernández

(1) Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social

Introducción

La interacción entre la investigación y la toma de decisiones ha sido motivo de distintos estudios, cuyos resultados han proporcionando cada vez más elementos para el análisis y la discusión, y han contribuido a desarrollar un marco conceptual cada vez más sólido.

En el IMSS, nunca se ha considerado la evidencia científica como un “bola de cristal” cuyas respuestas solucionarán los problemas de la institución, sino como un elemento sustantivo capaz de plantear y medir el alcance de las distintas opciones, así como de contribuir a establecer la agenda institucional. La creciente interacción entre investigadores y quienes toman las decisiones enriqueció sin duda el quehacer institucional, y los resultados contribuyeron a sentar las bases para mejorar el desempeño de los servicios de salud.

En noviembre de 2006 se publicó el libro: La traducción del conocimiento. Del resultado de la investigación a la aplicación de los servicios de salud en el que se describieron algunas experiencias del IMSS referentes a la traducción del conocimiento, derivado de la investigación, a la práctica específica de los servicios de salud. Las lecciones aprendidas son importantes. Es evidente que existe interacción entre ambos actores. La investigación se ha ampliado cada vez más para solucionar los problemas de salud de la población y, por otro lado, quienes toman las decisiones, que son además de los directivos médicos, enfermeras, trabajadoras sociales, nutricionistas, asistentes médicas, etc. y también el público, se acercan más a la información derivada de los estudios de investigación. Asimismo, cada vez hay mayor apoyo y participación. No obstante, todavía queda mucho por hacer, y en una institución cuya responsabilidad es atender a la mitad de la población de México la utilización  de la evidencia es todavía incipiente.

En este trabajo se comenta el avance de la interacción entre ambas perspectivas, evidencia y toma de decisiones, y presenta en forma breve los resultados de una experiencia dirigida a mejorar el primer nivel de atención del IMSS.

La evidencia: la investigación en salud

La investigación en salud busca contribuir a mejorar la atención mediante la generación de conocimientos científicos. Desde hace más de 40 años, el IMSS ha fortalecido en forma gradual su capacidad para efectuar investigación promoviendo la formación individual y de grupos de investigadores, gestionando apoyo financiero y buscando otras fuentes de financiamiento. Además, ha regulado su quehacer, generado un sistema de incentivos y de reconocimiento, e interactuado con instituciones académicas y de salud en el país y en el extranjero. Otras de sus actividades son la generación de conocimiento, difusión de los resultados y contribución a la toma de decisiones y al diseño de las políticas institucionales. Sus avances son evidentes en cuanto al crecimiento en la cantidad de investigadores (60% de ellos está incorporado al Sistema Nacional de Investigadores), así como de las unidades de investigación biomédica, clínica y de epidemiología y servicios de salud.

En el IMSS existen dos modalidades principales de asignación de recursos para la investigación. La primera está dirigida a proyectos estratégicos de investigación para atender los problemas prioritarios de la Dirección de Prestaciones Médicas, y la segunda tiende al apoyo de propuestas libres de investigación en salud y desarrollo tecnológico. En ambos casos se emite la convocatoria correspondiente, y un grupo académico, integrado por investigadores titulares del propio Instituto, evalúa los proyectos.

Los proyectos estratégicos, por definición, abordan los problemas y necesidades de salud de la población afiliada al IMSS, pero también buscan opciones para solucionar la compleja problemática interna del Instituto. Todos los años, un grupo integrado por quienes toman las decisiones e investigadores establece la agenda de investigación en las áreas en las que considera pertinente otorgar apoyo financiero. En los últimos dos años, se financiaron 22 proyectos que abarcan tres áreas específicas y que comprenden temas prioritarios para el Instituto:

1. Atención a los problemas de salud de la población derechohabiente en las vertientes de prevención, diagnóstico, tratamiento, sin olvidar la rehabilitación y atención social a la salud. Los temas han sido enfermedades crónicas, como diabetes, hipertensión y cáncer, mortalidad materna, rehabilitación laboral, trasplantes, accidentes y violencia, atención   la salud del adulto mayor.

2. Fortalecimiento de la capacidad institucional: calidad de la atención, reorganización de los servicios de salud, efectividad y desempeño de los programas de salud y sistemas de información en salud.

3. Fortalecimiento de líneas de investigación emergentes: medicina genómica, fármaco-economía, fármaco-epidemiología y fito-fármacos.

Algunos de los resultados de estos proyectos se utilizaron para diseñar planes y programas específicos, como es el caso de los proyectos que tratan sobre la reorganización de los servicios de salud y la atención a la salud del adulto mayor.

El poder: la toma de decisiones

La toma de decisiones en el IMSS tiene distintas influencias: sociales, éticas, culturales, económicas y políticas, entre las cuales se encuentran las inherentes a las políticas internas y a los problemas del propio Instituto, como la creciente escasez de personal de salud, los recursos siempre limitados y la necesidad continua de la institución de mantener apretadamente el paso del avance social, cuyas demandas siempre exceden la capacidad de respuesta inmediata de cualquier sistema de salud.

Si bien la institución mantiene una inercia de trabajo en los procesos de planeación operativa, programación y evaluación de las actividades, se introdujo en forma gradual el concepto de planificar de manera estratégica las políticas institucionales mediante la innovación de los servicios de salud, el fortalecimiento de la visión social de la salud, la evaluación tecnológica, el control de calidad y el rendimiento de los servicios y del sistema de salud institucional.

Dos elementos innovadores han permitido tomar decisiones más precisas y congruentes con la realidad de la prestación de los servicios. El primero es la introducción de las técnicas modernas de información en salud que permite a su vez modernizar el sistema de información. De esta manera se ha perfeccionado poco a poco la disponibilidad de información útil, no sólo con fines estadísticos, sino con fines de planeación e instauración de políticas y programas. El segundo elemento innovador es la evaluación periódica de los principales programas de la Dirección de Prestaciones Médicas. Esta evaluación se efectúa en forma de análisis comparativo en las 37 delegaciones estatales del IMSS.

Como resultado de esta evolución fue posible, mediante políticas de incrementos, diseñar y evaluar intervenciones específicas con metodología de investigación en los servicios de salud, las cuales posteriormente se extendieron al sistema, y se adoptaron y adaptaron de acuerdo con las circunstancias locales.

El proceso de mejora de medicina familiar

Un ejemplo de interacción entre evidencia y toma de decisiones

El problema

Distintos estudios de investigación operativa y de evaluaciones que efectuaron el propio Instituto y el Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social (SNTSS) pusieron de manifiesto los graves problemas del primer nivel de atención, caracterizados por insatisfacción de usuarios y proveedores, rezago en procesos y procedimientos, obsolescencia al proporcionar los servicios de salud, carencia de un sistema de información, calidad deficiente de atención, etcétera.

El Instituto y el SNTSS acordaron poner en marcha un ambicioso programa para elevar la calidad y el rendimiento del primer nivel de atención. Dicho programa se denominó “Proceso de mejora de medicina familiar”. Para su diseño, puesta en marcha y evaluación se formó un grupo de trabajo constituido por representantes de distintas direcciones normativas (Prestaciones Médicas, Finanzas, Administración y Calidad, Innovación y Desarrollo Tecnológico) y del propio SNTSS con el fin de definir las diversas estrategias orientadas a mejorar el primer nivel de atención.

Se acordó fortalecer la capacidad resolutiva del personal médico, mejorar el ambiente laboral, remodelar las unidades médicas, equiparlas y diseñar un sistema de información en salud que incluyó el diseño del expediente médico electrónico y la generación de información estadística en salud.

Se decidió organizar en forma experimental las intervenciones y las estrategias en ocho unidades de medicina familiar, las cuales comprendían alrededor de 300 médicos familiares y 720 000 derechohabientes, mediante un modelo de investigación operativa. Las intervenciones fueron diseñadas a partir de la evidencia derivada de estudios de investigación en servicios de salud, y su efecto se evaluó en forma rigurosa. Las intervenciones comprendieron la instauración de un programa de actualización médica, creación de 12 guías de práctica clínica con técnicas de medicina basada en evidencia, creación de nuevos servicios (rehabilitación), modernización de la prestación de servicios preventivos  por medio del programa PREVENIMSS, el diseño del expediente médico electrónico y la introducción de la enfermera para atender enfermos crónicos. Después, las estrategias se extendieron a todo el sistema, lo cual requirió aplicar una organización ingeniosa e invertir en recursos humanos y financieros.

Los principales resultados fueron los siguientes: se organizó un programa de actualización médica en el que participó casi el total de los 14 000 médicos familiares del IMSS; se diseñaron y publicaron 12 guías de práctica clínica; se puso en marcha la estrategia PREVENIMSS, la cual se evalúa todos los años mediante el sistema de información en salud institucional y las encuestas nacionales de cobertura (ENCOPREVENIMSS), que han provisto resultados confiables en el avance de las coberturas. Asimismo, se inició la elaboración del expediente electrónico en 99% de las unidades de medicina familiar. Las principales intervenciones en el modelo experimental fueron evaluadas, y se demostró un efecto positivo.

El conocimiento de quienes toman las decisiones y también de los investigadores de los distintos entornos relacionados con la atención a la salud, a saber, social, político, económico e institucional, enriquece la visión general. Los investigadores deben ser creativos y aplicar el rigor científico en el diseño y conducción de sus proyectos, lo cual eleva la calidad de la investigación. A esto se debe sumar la conciencia de que están insertos en una institución de carácter público y, por tanto, también deben contribuir a que ésta cumpla su cometido social. En la actualidad, las propuestas de investigación son cada vez más sensibles y congruentes con las condiciones sociales. Por otro lado, quienes toman las decisiones recurren cada vez con mayor frecuencia a la evidencia, pero el efecto de ésta es todavía poco evidente en la definición de políticas.

El análisis de González-Block acerca de la situación de México en cuanto a las funciones de la investigación de políticas comprende a los Institutos Nacionales de Salud y al IMSS, y pone de manifiesto que sí existe la vinculación entre evidencia y toma de decisiones, que hay definición de prioridades y que se financian los estudios basados en la demanda. No obstante, también informa sobre la necesidad de fomentar la investigación aplicada que carece de síntesis y difusión de este tipo de investigaciones, y que es indispensable formar más capital humano.

Aunque el uso de la evidencia en el IMSS ha sido cada vez mayor, la interacción entre evidencia y toma de decisiones debe fortalecerse en forma continua, ya que es un elemento básico para la planeación de las políticas de salud y para el desarrollo estratégico. Además, es indispensable efectuar mayor trabajo conceptual y de estudios que proporcionen la evidencia empírica en esta área. El fortalecimiento del papel de la investigación en la toma de decisiones fomentará el desarrollo institucional y permitirá el diseño y evaluación de nuevas propuestas organizativas, pero sobre todo será un apoyo para que los servicios de salud tengan una respuesta oportuna y sensible a las necesidades sociales en materia de salud.

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