Salud Pública de México

Mesa redonda XXXIAsignación actual de recursos para la prevención del VIH/SIDA en México

Mesa redonda XXXIAsignación actual de recursos para la prevención del VIH/SIDA en México

AUTORES

Pilar Rivera,(1) Carlos Magis(1)

(1) Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA)

Introducción

En México, los primeros recursos destinados a la epidemia del SIDA se dirigieron a la vigilancia epidemiológica y a la atención de personas que viven con este síndrome. La preocupación por conocer los costos de la epidemia hizo que, a partir de 1987, se comenzaran a publicar cálculos sobre los costos promedio de atención, así como proyecciones sobre los recursos necesarios para la atención de la epidemia.

En 1996, con la aparición de la terapia antirretrovírica intensiva se comenzó a sistematizar el gasto realizado en VIH/SIDA, tanto en el ámbito de la atención como de las acciones de salud pública y prevención frente a la epidemia.

Dentro de esta generación de estudios, resaltan las Cuentas Nacionales en Salud en VIH/SIDA (CNSVIH/SIDA) que, en un primer momento, se realizaron como un subanálisis de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS). Más tarde se constituyeron como estimaciones sobre el flujo de financiamiento y gasto en VIH/SIDA y se denominaron CNSVIH/SIDA. Este ejercicio dio como resultado los primeros cálculos para 1997-1998 bajo los auspicios de la Iniciativa Regional sobre SIDA para América Latina y el Caribe (SIDALAC) y la Fundación Mexicana para la Salud, y los efectuaron cuatro países latinoamericanos, entre ellos México. A partir de 1999, se incorporaron los demás países de la región, incluso el Caribe. México continuó estos estudios hasta el año 2002.1

A finales del año 2005, ONUSIDA propuso una tercera generación de herramientas para calcular el gasto, denominada Medición del Gasto en SIDA (MEGAS). México determinó las cantidades para los años 2003-2005.2

Tanto CNSVIH/SIDA como MEGAS describen las acciones y las poblaciones hacia las que se dirigen los recursos, lo cual permite hacer una comparación entre las inversiones realizadas y las necesidades cubiertas, e incluso un análisis de optimización de recursos en VIH/SIDA. En México se ha aplicado una serie de modelos que ha servido como apoyo para la toma de decisiones sobre dónde conviene invertir los recursos disponibles. Dentro de ellos se encuentra el Modelo ABC del Banco Mundial,3 el cual tiene como objetivo proveer una herramienta para la toma de decisiones con respecto a la asignación de recursos para la prevención del VIH.

En el presente artículo se describe la tendencia general del gasto en prevención de 1997 a 2005, y se compara con la definición de las acciones de prevención más costo-efectivas en el contexto mexicano según el Modelo ABC.

Metodología

Se realizó un diagnóstico epidemiológico del VIH/SIDA a partir del análisis de casos de SIDA, prevalencias de infección por VIH y cálculos de personas que viven con VIH (PVVIH) con el objeto de señalar las poblaciones más afectadas por la epidemia en México. Con el Modelo ABC se describieron las acciones que permitirían prevenir el mayor número de nuevas infecciones de VIH en el país. Para la descripción del gasto ejercido en prevención del VIH se utilizaron los cálculos sobre el gasto y flujo del financiamiento CNSVIH/SIDA 1997-2002 y MEGAS 2003-2005 (MEGAS).

Resultados

En México, se han registrado 106 921 casos acumulados de SIDA. Nueve de cada diez casos acumulados tienen como categoría de transmisión la sexual (92.3%), de los cuales cinco corresponde a hombres que mantienen actividad sexual con otros hombres (HSH) (46.8%), y cuatro pertenecen a la población heterosexual (45.5%). El 5.1% se originó por vía sanguínea, del cual 3.3% corresponde a transfusión sanguínea, 0.9% se relaciona con el consumo de drogas inyectables, 0.5% con donadores, 0.4% con hemofílicos y menos del 0.1% a la categoría de exposición ocupacional. La transmisión perinatal representa 2.3% del total de casos, y la categoría combinada de HSH y UDI, usuarios de drogas inyectables, 0.3%. En cuatro de cada diez casos (36.8%) se desconoce el factor de riesgo. El 83% del total de casos acumulados de SIDA corresponde a hombres y 17% a mujeres. El grupo de edad más afectado es el de 15 a 44 años, con 78.7% de los casos, mientras que 2.4% de los casos corresponde a menores de 15 años.4

Un análisis de los efectos en los casos acumulados de SIDA que ejercen grupos con prácticas de riesgo* señala que aun cuando se observan cifras absolutas similares entre población heterosexual y HSH, e incluso menores en UDI y TSC, las tasas muestran las mayores afectaciones en HSH, hombres usuarios de drogas inyectables (HUDI) y hombres trabajadores del sexo comercial (HTSC) (cuadro I). En diferentes seroencuestas de comportamiento y encuestas nacionales se observan prevalencias de VIH altas en grupos específicos y bajas en la población general: HSH (13.5%), HTSC (20.0%) y HUDI (3.9%), y población general (0.1%).5 De acuerdo con las estimaciones más recientes del CENSIDA y ONUSIDA, en México existen 182 mil personas adultas infectadas por el VIH; se calcula que 79.4% pertenece a los grupos con prácticas de riesgo y vulnerables, con un predominio importante de HSH (65.3%), y el resto a población heterosexual (20.6%).6,7


* Las tasas de afectación se calculan con un cociente en el que el numerador corresponde a los casos acumulados de SIDA por cada grupo con prácticas de riesgo y el denominador al tamaño calculado de la población de los mismos.

 

Mediante el modelo ABC se calcula la asignación de recursos que permite prevenir el mayor número de nuevas infecciones de VIH para cada nivel de presupuesto por medio del criterio de costoefectividad. En este modelo se utiliza la definición de grupos afectados por el VIH/SIDA, su tamaño, la incidencia del virus y el porcentaje de población abarcable por cada intervención. Requiere también el costo y la efectividad de las intervenciones. La aplicación del modelo ABC en México,8 permitió identificar las principales acciones preventivas para  el país con un enfoque de costo-efectividad. Llama la atención que las primeras cuatro intervenciones se diferencian mucho del resto, aunque sus características en cuanto a los criterios de definición de lo que es “costo-efectivo” sean diferentes (cuadro II):

 

1. Por lo que se refiere a las estrategias en HSH y reclusos, aun cuando se dirigen a pequeños grupos, éstos tienen alta incidencia de VIH (más alta en el grupo de HSH), así como una efectividad elevada. Los costos, si bien no son bajos, evitan un alto número de infecciones porque evitan además la de sus parejas.

2) La distribución de condones en población general, así como el control de sangre segura proporcionan un alto número de infecciones evitadas en virtud del tamaño del grupo poblacional, no por sus niveles de incidencia del VIH.

Gasto en prevención9

Al considerar las diferencias metodológicas entre CNSVIH/SIDA y MEGAS es posible efectuar una comparación global del gasto ejercido en VIH/ SIDA durante el periodo 1997-2005. Sin embargo, el gasto en prevención se verá más afectado al comparar entre 1997-2002 y 2003-2005, en virtud de que existen mayores diferencias en atención que en las categorías incluidas en esta área entre ambos estudios.* El gasto total en VIH/SIDA en México aumentó en 203.1% porque ascendió de 89.7 a 271.9 millones de dólares estadounidenses. La prevención ha crecido de manera paulatina, ya que durante estos años aumentó de 29.5 a 187.3 (98.2%) (figura 1).

 

En el periodo 2003-2005, la distribución porcentual del gasto en acciones preventivas respecto del gasto total es de 30% en los primeros dos años y de 25% en el último año (cuadro II).‡ El principal agente financiero§ del gasto total en prevención así como en el gasto total en atención es el sector público (83.7% del gasto total en prevención). Asimismo, el gasto del sector privado y el externo se dirigen sobre todo a los programas de prevención (85-87% del gasto total del sector privado y 100% del sector externo). Un análisis más específico del tipo de agente financiero de cada uno de los programas preventivos muestra que el sector público dirige sus recursos de prevención en especial hacia la que se da en las unidades de salud, a saber, consejería y prueba voluntaria, manejo de las ITS en la población general, prevención de la transmisión vertical, sangre segura, profilaxis después de la exposición, inyecciones seguras y precauciones universales, así como hacia las acciones en grupos específicos: jóvenes en la escuela y fuera de ella, programas dirigidos a TSC, HSH, personas transgénero, UDI y PVVIH (cuadro III). En cambio, el sector privado se enfoca más en informar a través de los medios de comunicación con el fin de lograr la concientización general. Vale la pena señalar que la contribución del sector público en este rubro es también importante. Otros de los aspectos en los que se centra el sector privado es en la movilización comunitaria, el mercadeo social de condones, y el suministro de condones al sector público y comercial. Aquí se nota una vez más la contribución importante del sector público, tanto que en el año 2005 igualó al sector privado. Por su parte, el sector externo sólo es el principal agente de la función atención-prevención para poblaciones específicas «accesibles», aunque participó en acciones  de información para la concientización general a través de los medios de comunicación y consejería y prueba voluntaria.

* En este sentido, es importante saber que MEGAS incluye la atención de las ITS como una medida de prevención para evitar la adquisición del VIH/SIDA, así como de la candidiasis y tricomoniasis, la sífilis, la gonorrea y el herpes genital.
‡ Es importante mencionar que para MEGAS-México se utilizó una estimación de los condones exclusivos para el Programa VIH/SIDA, a diferencia de CNSVIH/SIDA 1999-2002, en donde no se pudo diferenciar entre ellos y los del Programa de Planificación Familiar.
§ La metodología MEGAS sitúa dentro de las “Poblaciones en mayor riesgo” a los UDI y HSH jóvenes; sin embargo, para el cálculo México 2003-2005 fue imposible desglosar entre población joven y adulta. Asimismo, dentro de los “Grupos vulnerables”, tampoco fue posible determinar el gasto realizado en huérfanos y niños vulnerables, hombres y mujeres separados de sus familias, mujeres y niños afectados por el tráfico de personas y violencia, jóvenes en riesgo que viven en la calle o en pandillas, jóvenes institucionalizados en centros para menores y parejas de personas que viven con VIH. De igual manera, dentro de las “Poblaciones específicas accesibles”, no se pudo calcular el gasto en jóvenes en el colegio/estudiantes universitarios (18 a 24 años), trabajadores migrantes, choferes de camiones y mujeres que asisten a las clínicas de salud reproductiva.

De las funciones de prevención, el mayor gasto se realiza en sangre segura y en actividades que apoyan al programa nacional de la transmisión sanguínea (2003: 39.8%; 2004: 37.9%, y 2005: 34.8%). Lo anterior se explica por el elevado volumen de paquetes de sangre que se analizan al año, así como los costos que esto representa (cuadro III).



El mejoramiento del manejo de las ITS constituye el gasto que ocupa el segundo lugar en prevención (2003: 26.9%, 2004: 28.6% y 2005: 29.1%), lo cual se explica por la altas incidencias anuales de dos de cinco ITS incluidas por la metodología MEGAS (candidiasis y tricomoniasis), así como los costos que representa el proceso de su atención, que incluye el diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual.*

El suministro de condones al sector público y comercial ocupa la tercera posición (2003: 10.8%; 2004: 10.8%, y 2005: 12.3%), debido a que se incluye el uso de condones en ambos sectores. La población general utiliza los preservativos, y el tamaño de esta población es considerablemente mayor al de los grupos específicos del VIH/SIDA.‡

Es importante mencionar que el cuarto y quinto lugar se refieren a acciones en grupos específicos: la prevención de la transmisión vertical (2003: 7.0%; 2004: 6.4% y 2005: 8.0%), que si bien no considera grandes coberturas de población debido a la baja prevalencia de VIH en embarazadas en el país, sí entraña costos altos porque se considera la atención prenatal (que incluye el tratamiento ARV), la atención del parto y la atención posparto. Además están los programas dirigidos a hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH) (2003: 6.9%; 2004: 7.6% y 2005: 7.4%), en donde se percibe un reconocimiento de lo que muestra la epidemiología del VIH en el país, aunque aún se considera incipiente.

Durante el periodo 2003-2005, las poblaciones beneficiadas estuvieron constituidas por las personas que realmente fueron atendidas a través de gastos en bienes y servicios del VIH/SIDA.§ El mayor gasto en prevención se dirige a la población general (sangre segura), seguido del de las poblaciones específicas accesibles (tratamiento de ITS). Las poblaciones en mayor riesgo y los grupos vulnerables han tenido en promedio una cantidad similar asignada en los tres años, la cual se dirige en especial a programas dirigidos a HSH y niños por nacer cuyas madres viven con VIH.

* En este sentido, es importante saber que MEGAS incluye la atención de las ITS como una medida de prevención para evitar la adquisición del VIH/SIDA, así como de la candidiasis y tricomoniasis, la sífilis, la gonorrea y el herpes genital.
‡ Es importante mencionar que para MEGAS-México se utilizó una estimación de los condones exclusivos para el Programa VIH/ SIDA, a diferencia de CNSVIH/SIDA 1999-2002, en donde no se pudo diferenciar entre ellos y los del Programa de Planificación Familiar.
§ La metodología MEGAS sitúa dentro de las “Poblaciones en mayor riesgo” a los UDI y HSH jóvenes; sin embargo, para el cálculo México 2003-2005 fue imposible desglosar entre población joven y adulta. Asimismo, dentro de los “Grupos vulnerables”, tampoco fue posible determinar el gasto realizado en huérfanos y niños vulnerables, hombres y mujeres separados de sus familias, mujeres y niños afectados por el tráfico de personas y violencia, jóvenes en riesgo que viven en la calle o en pandillas, jóvenes institucionalizados en centros para menores y parejas de personas que viven con VIH. De igual manera, dentro de las “Poblaciones específicas accesibles”, no se pudo calcular el gasto en jóvenes en el colegio/estudiantes universitarios (18 a 24 años), trabajadores migrantes, choferes de camiones y mujeres que asisten a las clínicas de salud reproductiva.

Las PVVIH son las menos beneficiadas en el área de prevención en cuanto a las acciones de movilización comunitaria, programas de prevención para PVVIH, y suministro de condones al sector público y comercial.

Discusión

La diferencia entre los recursos para la atención y la prevención se ha ampliado con el tiempo y dista mucho de que esta última siga el mismo patrón de la epidemia concentrada mexicana. El ritmo de gasto hasta el 2002 no permitía ser optimistas en la posibilidad de cerrar lo más posible la brecha. Una mejoría se observó a partir de 2003, ya que el gasto en prevención mostró una dinámica más activa y tal vez mejore a partir del 2006 cuando se comenzarán a ejecutar los recursos extraordinarios que otorgue el Congreso, los cuales se sumarán a los ya disponibles. Es probable que las necesidades de recursos para prevención aumenten en el futuro inmediato cuando los avances en los métodos de prevención se sumen a los que ya se utilizan. Entre ellos están la circuncisión masculina,10 la profilaxis preexposición con antirretrovíricos11y los microbicidas,12 de los cuales varios están ya en la cuarta fase de los ensayos clínicos.

Bibliografía

1. Magis-Rodríguez C, Rivera-Reyes MP, Gasca-Pineda R, Gutiérrez JP. El gasto en la atención y la prevención del VIH/SIDA en México: tendencias y estimaciones 1997-2002. Salud Pública Mex 2005;47(5):361.
2. Rivera-Reyes MP, Miranda-Abrego JR. Medición del Gasto en SIDA (MEGAS), México 2003–2005. CENSIDA. Reporte interno. México, 2006.
3. Akhavan D, Schwab N, Hernández R, Paredes C, Beeharry G. Optimizing the allocation of resources among HIV prevention intervention in Honduras. World Bank, 2002.
4. Dirección de Investigación Operativa/CENSIDA/SS. Análisis del Registro Nacional de Casos de SIDA de la DGE/SS. Datos al 30 de septiembre del 2006.
5. CENSIDA. Prevalencia y vigilancia de comportamiento en VIH/SIDA en: HSH, MTSC, HTSC y UDI, 2003. México: Secretaría de Salud 2005.
6. INSP. Encuesta Nacional de Salud (ENSA/2000). México: Secretaría de Salud.
7. Saavedra J, Bravo E. Panorama del VIH/SIDA en el 2006. En: Magis C, Barrientos H, Bertozzi S. SIDA. Aspectos de Salud Pública. CENSIDA INSP. México, 2006:3-12.
8. Rivera-Reyes MP; Magis-Rodríguez C; Morales-Miranda S; Saavedra-López J. Applying economic methodologies and tools for programming of preventive strategies against HIV/AIDS in Mexico. XV Internacional AIDS Conference 2004.
9. Rivera-Reyes MP, Miranda-Abrego JR. Medición del gasto en SIDA (MEGAS), México 2003–2005. CENSIDA. Reporte Interno. México, 2006.
10. Male circumcision update: Ongoing clinical trials are key to validating the link between male circumcision and protection against HIV infection. www.who.int/mediacentre/news/notes/2006/np18/en/index.html. Consultada el 30 de noviembre de 2006.
11. CDC trials of pre-exposure, prophylaxis for HIV prevention. Clinical Trials in Botswana, Thailand, and the United States. En
www.cdc.gov/hiv/resources/
factsheets/PDF/prep.pdf. Consultada el 30 de noviembre de 2006.
12. Microbicides. En www.who.int/hiv/topics/microbicides/microbicides/en/. Consultada el 30 de noviembre de 2006

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